Парапроктит

Парапроктит – запальний процес у сфері клітковини прямої кишки. Виявляється різкою хворобливістю в області заднього проходу та промежини, високою температурою, ознобом, порушеннями дефекації та сечовипускання. Місцево виявляється набряк та почервоніння анальної області, формування інфільтрату та гнійника. Ускладнення включають розвиток хронічного парапроктиту, нориць, залучення в запальний процес органів сечостатевої системи, сепсис. Лікування завжди хірургічне, при гострому запаленні здійснюють розтин, дренування, при хронічному виробляють висічення нориці.

Парапроктит – Захворювання, що характеризується запаленням і нагноєнням оточуючих пряму кишку тканин в результаті проникнення бактеріальної інфекції з просвіту прямої кишки через анальні залози дна морганієвих крипт в глибокі шари параректальної області. У сучасній проктології парапроктит поділяють на гострий (вперше виявлений) та хронічний (довго існуючий, рецидивуючий). Хронічний парапроктит є результатом недостатнього чи неправильного лікування гострого парапроктиту.

Хронічний парапроктит зазвичай охоплює морганієву крипту, простір між внутрішнім та зовнішнім сфінктерами та навколопрямокишкову клітковину. Результатом тривалого хронічного парапроктиту такого масштабу може бути параректальні свищі прямої кишки (патологічні канали, що з’єднують пряму кишку зі шкірою або прилеглими порожнистими органами). Виявлення параректального свища говорить про гострий парапроктит.

Збудником інфекції найчастіше є змішана флора: стафілококи та стрептококи, кишкова паличка. У деяких випадках може спостерігатися специфічна інфекція: клостридії, актиномікоз, туберкульоз. Специфічний парапроктит зустрічається не частіше, ніж у 1-2% хворих. Розвитку парапроктиту сприяє зниження імунних властивостей організму, загальне виснаження, хронічні захворювання органів і систем, гостра або хронічна інфекція травного тракту, специфічні інфекційні захворювання, розлади випорожнень (запори або проноси), проктологічні патології (проктит, геморой, анальна тріщина) .

Парапроктит залежно від локалізації та поширеності процесу поділяється на підшкірний парапроктит (параректальний абсцес), інтрафінктерний, ішіоректальний та пельвіоректальний парапроктити. Підшкірний парапроктит характеризується гнійним розплавленням підшкірної клітковини в періанальній ділянці. Цей вид парапроктиту найлегше піддається лікуванню і має найсприятливіший прогноз.

При інтрафінктерному парапроктиті запалення зачіпає тканини анального сфінктера, при ішіоректальному парапроктиті гнійний процес локалізується в клубово-прямокишковій ямці. Запалення при пельвіоректальному парапроктиті розвивається всередині малого тазу.

Гострий парапроктит проявляється притаманними місцевого гнійного запалення симптомами, болем, гіперемією, гіпертермією і набряком тканин, гноетечением. На відміну від неспецифічної аеробної флори, анаеробні мікроорганізми сприяють не гнійному розплавленню, а некротичній деструкції тканин. Переважна більшість гнильної анаеробної флори сприяє розвитку гнильного парапроктиту, який характеризується масштабним ураженням, високою швидкістю деструкції тканин та вираженою інтоксикацією. При неклостридіальному анаеробному парапроктиті найчастіше в патологічний гнійний процес залучаються м’язи та фасціальні структури.

Хронічний парапроктит є результатом недолікованого гострого парапроктиту, тому симптоматика його найчастіше повторює таку гострий парапроктит, проте їх вираженість зазвичай менша. При хронічному парапроктиті найчастіше розвивається параректальний свищ, який проявляється виділеннями в область промежини сукровиці або гною. Постійні виділення сприяють подразненню шкіри промежини та виникненню сверблячки.

Добре дренований (має вільний вихід для гною) параректальний свищ зазвичай не турбує пацієнта болем або дискомфортом. Больовий симптом характерний для неповного внутрішнього нориці. При цьому біль посилюється під час дефекації та стихає після неї (це пов’язано з поліпшенням дренування нориці у момент розтягування анального клапана).

Клінічні ознаки параректального нориці проявляються хвилеподібно, стихаючи і знову загострюючись. Це з періодичною закупоркою свищевого просвіту, формуванням гнійного абсцесу, після розкриття якого настає полегшення. Самостійно свищ не гоїться, гнійні процеси у ньому продовжуються. Якщо в гнійному відділяється з’явилися домішки крові, необхідно провести дослідження щодо злоякісної освіти.

Найбільш небезпечним ускладненням гострого парапроктиту є проникнення гнійного процесу в заповненому клітковиною простору малого таза, а також гнійне розплавлення всіх шарів кишкової стінки вище аноректальної лінії. При цьому відбувається вихід калових мас у параректальну клітковину, вражаючи прилеглі органи та погрожуючи виходом інфекції у кров’яне русло (розвитком сепсису).

Анатомічна близькість тазової очеревини уможливлює поширення інфекції з розвитком перитоніту. Сусідство тазової клітковини із заочеревинної дозволяє прорватися гною в заочеревинний простір. Таке поширення гнійного процесу притаманно літніх і ослаблених осіб при пізньому зверненні до лікаря.

Крім того, парапроктит може ускладнитися проривом абсцесу в пряму кишку, піхву, на шкіру промежини. Зазвичай після спонтанного розтину гнійника без здійснення дренування формується свищевой хід. Якщо свищ не сформувався, але осередок інфекції зберігся, то згодом відбувається рецидив – формування нового гнійника.

Тривале існування нориці прямої кишки, тим більше має складну структуру каналу (ділянки інфільтрації, гнійні порожнини), сприяє значному погіршенню загального стану хворого. Хронічне протягом гнійного процесу веде до рубцевих змін, деформації області анального каналу, прямої кишки.

Деформація призводить до тонічної недостатності анального сфінктера, неповного змикання анального проходу, підтікання кишкового вмісту. Іншим частим ускладненням хронічного парапроктиту є патологічне рубцювання (пектеноз) стінок анального каналу та зниження їх еластичності, що призводить до порушень випорожнення кишечника. Тривале норище (більше 5 років) може озлокачествляться.

Для попередньої діагностики парапроктиту лікаря-проктолога достатньо даних опитування, огляду та фізикального обстеження. Характерні клінічні ознаки: пропасниця, місцева болючість, симптоми гнійного запалення. Зважаючи на крайню хворобливість процедур, пальцеве дослідження заднього проходу та методи інструментальної діагностики проктологічних захворювань (аноскопія, ректороманоскопія) не проводяться. При дослідженні крові відзначаються ознаки гнійного запалення: лейкоцитоз із нейтрофілозом, підвищення ШОЕ.

Гострий парапроктит в основному доводиться диференціювати від тератоми, що нагноїлася, навколопрямокишкової клітковини, пухлин прямої кишки і оточуючих її тканин, абсцесу дугласового простору. Необхідність проводити додаткові дослідження для диференціювання парапроктиту від інших захворювань зазвичай виникає у разі високого розташування гнійника (у малому тазі або клубової ямці).

Хронічний парапроктит діагностують, оглядаючи промежину, задній прохід, роблячи пальцеве дослідження анального каналу. При виявленні нориці проводять зондування його ходу. Як інструментальну діагностику застосовується ректороманоскопія, аноскопія, фістулографія – якщо свищ розташований високо, є рясні виділення і відбувається балотування (коливання) зонда в каналі. Застосовується також ультрасонографія.

Параректальний свищ, що сформувався, необхідно диференціювати від кісти навколопрямокишкової клітковини, остеомієліту термінальних відділів хребта, туберкульозного свища, епітеліального куприкового ходу і свищів у пацієнтів з хворобою Крона. Для диференціального діагнозу значні дані анамнезу, лабораторні дослідження, рентгенографія малого таза.

Захворювання потребує хірургічного лікування. Відразу після встановлення діагнозу гострого парапроктиту необхідно провести операцію з розкриття та дренування гнійного вогнища. Оскільки розслаблення м’язів та якісне знеболювання є важливими факторами, необхідна повна анестезія операційної зони. Операцію проводять у цей час під перидуральною або сакральною анестезією, у деяких випадках (при ураженні черевної порожнини) дають загальний наркоз. Місцеву анестезію при розкритті параректальних абсцесів не виробляють.

Під час операції знаходять і розкривають скупчення гною, відкачують вміст, після чого знаходять крипту, що є джерелом інфекції, і січуть її разом із гнійним ходом. Після повного видалення вогнища інфекції та якісного дренування порожнини абсцесу можна розраховувати на одужання. Найбільш складним завданням є розтин гнійника, що знаходиться в порожнині малого тазу.

При хронічному парапроктиті свищ, що сформувався, необхідно висікати. Проте оперування щодо видалення свища в період активного гнійного запалення неможливе. Спочатку виробляють розтин наявних абсцесів, виробляють ретельне дренування, тільки після цього можна видаляти нориць. У разі наявних у каналі інфільтрованих областей, як передопераційна підготовка призначають курс протизапальної та антибактеріальної терапії, що нерідко поєднується з методами фізіотерапевтичного впливу. Оперативне втручання для видалення свищевого ходу бажано провести якнайшвидше, оскільки рецидив запалення та нагноєння може статися досить швидко.

У деяких випадках (старечий вік, ослаблений організм, тяжкі декомпенсовані захворювання органів та систем) операція стає неможливою. Однак у таких випадках бажано консервативними методами провести лікування патологій, поліпшити стан пацієнта і зробити операцію. У деяких випадках, коли при тривалій ремісії відбувається змикання свищевих ходів, операцію відкладають, оскільки стає проблематично чітке визначення каналу, що підлягає висіченню. Оперувати доцільно, коли є орієнтир, що добре візуалізується – відкритий свищевий хід.

Після своєчасного повного хірургічного лікування гострого парапроктиту (з висіченням ураженої крипти та гнійного ходу в пряму кишку) настає одужання. За відсутності лікування або недостатнього дренування, невидалення джерела інфікування, відбувається хронізація парапроктиту та формування свищевого ходу.

Висічення нориці, що розташовуються в нижніх частинах навколокишкового простору, як правило, також веде до повного одужання. Більш високо розташовані нориці найчастіше можуть бути видалені без ускладнень, але іноді тривало існуючі норкові ходи сприяють поширенню млявого гнійного запалення у важкодоступні анатомічні утворення малого тазу, що веде до неповного видалення інфекції та подальших рецидивів. Великий тривалий гнійний процес може спровокувати рубцеві зміни в стінках анального каналу, сфінктерах, а також процеси спайки в малому тазі.