Парапроктит у дітей

Парапроктит у дітей — це гостре чи хронічне запалення клітковини навколо прямої кишки, що у відповідь проникнення хвороботворних мікроорганізмів. Захворювання проявляється інтоксикаційним синдромом, болем у тазі, прямій кишці, що посилюється при дефекації. У немовлят переважають неспецифічні симптоми: млявість, відмова від годівлі, постійний монотонний крик. При огляді виявляють почервоніння та набряклість зони навколо анусу. Діагностика включає фізикальне обстеження, сонографію періанальної галузі, лабораторні аналізи. Для лікування парапроктиту проводять хірургічне розтин та дренування гнійника.

Парапроктит зустрічається, за різними даними, у 1-7% дітей, які перебувають у хірургічному стаціонарі з приводу гнійних інфекцій. Захворювання у 60% випадків вражає немовлят віком до року, хлопчики хворіють частіше за дівчаток. Актуальність проблеми зумовлена ​​швидким поширенням запалення через незрілість імунних реакцій у дитячому віці, що створює передумови для хронізації процесу та розвитку ускладнень. Хоча дитячі хірурги часто стикаються з парапроктитом, його етіопатогенетичні особливості недостатньо вивчені.

Основний етіологічний фактор парапроктиту у дітей – кишкова паличка, яка становить до 49% випадків інфікування. Часті збудники запалення – клебсієла, протей, стафілококи та стрептококи. Іноді висівається змішана мікрофлора. Для розвитку запального процесу необхідна наявність сприятливих факторів, до яких відносять:

• Дисбіоз кишківника. Переважна більшість патогенної мікрофлори (стафілококів, деяких штамів кишкової палички) спостерігається у немовлят до 1 року, у яких поки що не сформувалася нормальна мікробіота. У товстій та прямій кишці посилено розмножуються хвороботворні бактерії, що викликають тяжке гнійне запалення.
• Недостатність імунітету. Діти клітинні і гуморальні ланки імунної системи працюють негаразд активно, а місцеві захисні чинники кишечника ще сформовані. Це підвищує ризик поширення процесу з просвіту та стінки кишечника у параректальну зону.
• Супутні хвороби. Наявність інфекційних або соматичних патологій знижує захисні сили організму дитини і робить його більш уразливим до бактерій. У такій ситуації ймовірність розвитку парапроктиту в 2,2 рази вища, якщо є інші фактори ризику.

У дітей інфікування параректальної клітковини в основному відбувається через аномально глибокі крипти та синуси, в яких накопичуються бактерії. Рідше мікроорганізми потрапляють у навколишні тканини через пошкоджену слизову оболонку прямої кишки або шкіру навколо анального отвору. Іноді хвороба стає результатом генералізованого септичного процесу, що найбільше характерно для новонароджених.

Гострий парапроктит починається з ураження анальних крипт і залоз з подальшим поширенням жирової клітковини. При взаємодії бактерій з імунними клітинами розвиваються альтерація та ексудація, у тканинах накопичується гній, формується абсцес. На додаток до місцевих змін виникає ендогенна інтоксикація організму, що посилює стан дитини.

За течією виділяють гострий парапроктит та його хронічну форму (свищі прямої кишки). Залежно від розташування гнійного вогнища буває підшкірний та підслизовий вид захворювання – найчастіші варіанти у дітей, рідше зустрічається ішіоректальний та пельвіоректальний варіанти. Велике практичне значення у дитячій хірургії має класифікація парапроктиту з етіопатогенезу, згідно з якою виділяють 3 різновиди запалення:

• Банальний (простий) парапроктит. Запалення спровоковане неспецифічними мікроорганізмами, які у просвіті товстого кишечника. Основний варіант патології в дітей віком.
• Специфічний парапроктит. Він викликаний клостридіями, актиноміцетами чи туберкульозною паличкою. У педіатричній практиці зустрічається рідко, становить трохи більше 1% від усіх випадків хвороби.
• Посттравматичний парапроктит. Розвивається при механічному пошкодженні періанальної зони або як ускладнення інвазивних медичних маніпуляцій та хірургічних операцій. Найчастіше діагностується у дітей старшого віку.

У новонароджених та дітей раннього віку внаслідок відсутності скарг орієнтуються на об’єктивні ознаки хвороби. Батьки помічають припухлість і сильне почервоніння навколо анального отвору, шкіра гаряча на дотик. При великому осередку парапроктиту відзначається деформація ануса, вдається промацати ділянки розм’якшення тканин. При цьому дитина стає млявою і сонливою, відмовляється від грудей або їди, у неї підвищується температура.

У старшому віці характерні самі об’єктивні симптоми, але вони доповнюються скаргами. Дитина повідомляє про біль унизу живота, у попереку або області заднього проходу. Неприємні відчуття посилюються при випорожненні кишківника, через що діти можуть пригнічувати позиви до дефекації. Можливі прояви інтоксикаційного синдрому: ломота в тілі, головний біль, відчуття жару або ознобу. Температура збільшується до фебрильних цифр.

Найпоширеніший наслідок вчасно не вилікуваного парапроктиту – хронізація процесу з утворенням прямокишкових нориць, які протікають з періодами загострення гнійного запалення. Ускладнення зустрічається у 8-20% випадків та виявляється у дітей будь-якого віку. Рідше спостерігається деформація прямої кишки та анусу, що ускладнює дефекацію, сприяє хронічним запорам.

Гнійники при парапроктиті розташовані поблизу тазової очеревини, тому при поширенні інфекції розвивається перитоніт. Якщо гній проривається у заочеревинний простір, починається флегмона. Найнебезпечніше ускладнення хвороби — сепсис, зумовлений потраплянням патогенних мікроорганізмів до судинного русла. Генералізація запалення виникає переважно в ослаблених дітей.

При обстеженні дитини з передбачуваним парапроктитом не застосовуються типові методи проктології (пальцеве ректальне дослідження та аноскопія) через їхню хворобливість. Лікар проводить візуальний огляд періанальної області, виконує фізикальну діагностику. Для виявлення парапроктиту часто достатньо клінічних симптомів. Додатково призначається комплекс лабораторно-інструментальних досліджень:

• УЗД періанальної зони. При сонографії точніше встановлюються локалізація гнійного запалення та розміри ураженої області. На УЗД вогнище парапроктиту візуалізується як округле утворення неоднорідної структури зі зниженою ехогенністю, кровотік у ньому не визначається.
• Гемограма. У клінічному аналізі крові привертає увагу високий лейкоцитоз зі зрушенням вліво та підвищення ШОЕ. Прогностично несприятливою ознакою вважається поява метамієлоцитів та інших ранніх форм лейкоцитів, що вказує на прогрес ендогенної інтоксикації.
• Бактеріологічне дослідження. Необов’язковий компонент діагностичного пошуку, необхідний уточнення причини парапроктита. Рекомендовано посів калу на дисбактеріоз, а для цілеспрямованого підбору антибіотикотерапії досліджують зразок гною, отриманого з абсцесу.

Хірургічне лікування

Парапроктит вимагає оперативного втручання, що проводиться у найкоротші терміни, щоб не допустити ускладненого перебігу. У дітей застосовується метод Габріеля, при якому не тільки дренують гнійник у параректальній клітковині, але й попереджають розвиток хронічного парапроктиту завдяки висіченню анальної причинної крипти. Протягом 2-4 днів після втручання проводиться тампонада рани та накладаються лікувальні пов’язки.

Перед хірургічним втручанням та у післяопераційному періоді показана масивна антибіотикотерапія для профілактики генералізації інфекції. Важливу роль у веденні дитини після операції відіграє ліквідація дисбактеріозу шляхом призначення пробіотиків та пребіотиків. Медикаментозні заходи потрібні для запобігання рецидиву парапроктиту.

Гострий запальний процес добре піддається хірургічному лікуванню. За правильного виконання операції рецидиви не виникають. Вселяють побоювання поширені форми гнійного процесу, що супроводжуються масивною інтоксикацією та сепсисом. Профілактика парапроктиту включає неспецифічні заходи: підвищення місцевого та загального імунітету, санацію хронічних осередків інфекції, усунення кишкового дисбіозу.