Паратонзилярний абсцес

Паратонзилярний абсцес – гостре гнійне запалення околоминдаликовой клітковини. Основні симптоми захворювання – односторонні болючі відчуття «рвучого» характеру, що посилюються при ковтанні, підвищене слиновиділення, тризм, різкий запах з рота, інтоксикаційний синдром. Діагностика ґрунтується на збиранні анамнестичних відомостей та скарг хворого, результатах фарингоскопії, лабораторних та інструментальних методах дослідження. У терапевтичну програму входить антибактеріальна терапія, промивання ротової порожнини антисептичними засобами, хірургічне спорожнення абсцесу, за необхідності – абсцесстонзилектомія.

Термін «паратонзилярний абсцес» використовується для позначення фінальної стадії запалення – утворення гнійної порожнини. Синонімічні назви – «флегмонозна ангіна» та «гострий паратонзиліт». Захворювання вважається одним із найбільш тяжких гнійних уражень глотки. Більш ніж 80% випадків патологія виникає на тлі хронічного тонзиліту. Найчастіше зустрічається в осіб віком від 15 до 35 років. Представники чоловічої та жіночої статі хворіють на однакову частоту. Для даної патології характерна сезонність – захворюваність збільшується наприкінці осені та на початку весни. У 10-15% паратонзиліт набуває рецидивуючого перебігу, у 85-90% хворих загострення спостерігаються частіше одного разу на рік.

Основна причина розвитку – проникнення патогенної мікрофлори в тканини, що оточують піднебінні мигдалики. Паратонзилярний абсцес рідко діагностується як самостійне захворювання. Пусковими факторами є:

• Бактеріальні ураження глотки. Більшість абсцесів околоминдаликовых тканин виникає як ускладнення гострого тонзиліту чи загострення хронічної ангіни, рідше – гострого фарингіту.
• Стоматологічна патологія. У деяких пацієнтів хвороба має одонтогенне походження – причиною стає карієс верхніх молярів, періостит альвеолярних відростків, хронічний гінгівіт та ін.
• Травматичні ушкодження. У поодиноких випадках формування абсцесу в прилеглих до мигдаликах тканинах відбувається після інфікування ран слизової оболонки цієї області.

У ролі збудників зазвичай виступають Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, дещо рідше – Escherichia coli, Haemophilus influenzae, різні пневмококи та клебсієли, гриби роду Candida. До факторів, що збільшують ризик розвитку патології, відносяться загальне та місцеве переохолодження, зниження загальних захисних сил організму, аномалії розвитку мигдаликів та горлянки, тютюнопаління.

Паратонзилярний абсцес у більшості випадків ускладнює перебіг однієї з форм тонзиліту. Утворенню гнійника верхньої локалізації сприяє наявність глибших крипт у верхній частині мигдалики та існування залоз Вебера, які активно залучаються до процесу при хронічній ангіні. Часті загострення тонзиліту призводять до формування рубців у районі усть крипт і піднебінних дужок – відбувається зрощення з капсулою мигдалини. В результаті порушується дренування патологічних мас, створюються умови для активного розмноження мікрофлори та поширення інфекційного процесу усередину клітковини. При одонтогенному походженні захворювання патогенна мікрофлора проникає в околоминдаликовые тканини разом із струмом лімфи. При цьому ураження піднебінних мигдаликів може бути відсутнім. Травматичний паратонзиліт є результатом порушення цілісності слизової оболонки та проникнення інфекційних агентів із порожнини рота безпосередньо вглиб тканин контактним шляхом.

Залежно від морфологічних змін у порожнині ротоглотки виділяють три основні форми паратонзилярного абсцесу, які також є послідовними стадіями його розвитку:

• Набрякла. Характеризується набряклістю околоминдаликовых тканин без виражених ознак запалення. Клінічні симптоми найчастіше відсутні. На цьому етапі розвитку захворювання ідентифікується нечасто.
• Інфільтраційна. Проявляється гіперемією, місцевим підвищенням температури та больовим синдромом. Постановка діагнозу за цієї форми відбувається у 15-25% випадків.
• Абсцедуюча. Формується на 4-7 день розвитку інфільтраційних змін. На цій стадії спостерігається виражена деформація зіва за рахунок масивного флюктуючого випинання.

З урахуванням локалізації гнійної порожнини прийнято виділяти такі форми патології:

• Передня чи передньоверхня. Характеризується ураженням тканин, розташованих над мигдаликом, між її капсулою і верхньою частиною піднебінної (передньої) дужки. Найбільш поширений варіант хвороби зустрічається в 75% випадків.
• Задня. При цьому варіанті абсцес формується між піднебінно-глоточною (задньою) дужкою та краєм мигдалини, рідше – безпосередньо в дужці. Поширеність – 10-15% від загальної кількості хворих.
• Нижня. У цьому випадку уражена область обмежена нижнім полюсом мигдалика та латеральною стінкою глотки. Спостерігається у 5-7% пацієнтів.
• Зовнішня чи бічна. Виявляється утворенням абсцесу між боковим краєм піднебінної мигдалини та стінкою глотки. Найбільш рідкісна (до 5%) та важка форма патології.

Перший симптом ураження околоминдаликовой клітковини – різкий однобічний біль у горлі при ковтанні. Тільки у 7-10% випадків відзначається двостороння поразка. Больовий синдром досить швидко стає постійним, різко посилюється навіть при спробі ковтнути слину, що є патогномонічним симптомом. Поступово біль набуває «рваючого» характеру, виникає іррадіація у вухо та нижню щелепу. Одночасно розвивається виражений інтоксикаційний синдром – лихоманка до 38,0-38,5 ° C, загальна слабкість, ниючий головний біль, порушення сну. Помірно збільшуються нижньощелепні, передні та задні групи шийних лімфовузлів. Спостерігається стікання слини з кута рота внаслідок рефлекторної гіперсалівації. У багатьох пацієнтів визначається гнильний запах із рота.

Подальше прогресування призводить до погіршення стану хворого та виникнення тонічного спазму жувальної мускулатури – тризму. Цей симптом характерний для паратонзилярного абсцесу. Спостерігаються зміни мови, гугнявість. При спробі ковтання рідка їжа може потрапляти в порожнину носоглотки, горло. Больовий синдром посилюється при повороті голови, змушуючи хворого тримати її нахиленою у бік поразки та повертатися всім тілом. Більшість пацієнтів приймають напівсидяче положення з нахилом голови вниз або лежачи на хворому боці.

У багатьох хворих на 3-6 день відбувається мимовільне розтин порожнини абсцесу. Клінічно це проявляється раптовим поліпшенням загального стану, зниженням температури тіла, незначним зменшенням виразності тризму та появою домішки гнійного вмісту у слині. При затяжному чи ускладненому перебігу прорив відбувається на 14-18 день. При поширенні гнійних мас в навкологлоточний простір розтин гнійника може не настати зовсім, стан хворого продовжує поступово погіршуватися.

До найчастіших ускладнень відносяться дифузна флегмона шиї та медіастиніт. Вони спостерігаються на тлі перфорації бічної стінки глотки та залучення в патологічний процес парафаренгіального простору, звідки гнійні маси поширюються в середостіння або до основи черепа (рідко). Рідше зустрічається сепсис і тромбофлебіт печеристого синуса, що виникає при проникненні інфекції в мозковий кровотік через мигдаликові вени та крилоподібне венозне сплетення. Аналогічним чином розвиваються абсцеси головного мозку, менінгіт та енцефаліт. Вкрай небезпечне ускладнення – аррозивна кровотеча внаслідок гнійного розплавлення кровоносних судин навкологлоткового простору.

Через наявність яскраво вираженої патогномонічної клінічної картини постановка попереднього діагнозу не викликає труднощів. Для підтвердження отоларингологу зазвичай достатньо даних анамнезу та результатів фарингоскопії. Повна діагностична програма включає:

• Збір анамнезу та скарг. Найчастіше абсцес утворюється на 3-5 день після лікування гострої спонтанної ангіни або усунення симптомів хронічної форми хвороби. Лікар також акцентує увагу на можливих травмах області ротоглотки, наявності вогнищ інфекції у ротовій порожнині.
• Загальний огляд. Багато пацієнтів вступають до медичного закладу з вимушеним нахилом голови у хвору сторону. Виявляється обмеження рухливості шиї, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, гнильний запах із ротової порожнини та фебрильна температура тіла.
• Фарінгоскопія. Найінформативніший метод діагностики. Дозволяє візуально визначити наявність флюктуюючого кулястого випинання околоминдаликовой клітковини, покритого гіперемованою слизовою оболонкою. Часто на його поверхні є невелика ділянка жовтого кольору – зона майбутнього прориву гнійних мас. Освіта може викликати асиметрію зіва – зміщення язичка в здоровий бік, відтіснення піднебінної мигдалини. Локалізація гнійника залежить від клінічної форми патології.
• Лабораторні випробування. У загальному аналізі крові відзначаються неспецифічні запальні зміни – високий нейтрофільний лейкоцитоз (15,0×10)⁹/л і більше), збільшення ШОЕ. Виконується бактеріальний посів для ідентифікації збудника та визначення його чутливості до антибактеріальних засобів.
• Апаратні методи візуалізації. УЗД області шиї, КТ шиї, рентгенографія м’яких тканин голови та шиї призначаються з метою диференціальної діагностики, виключення поширення патологічного процесу в парафарингеальний простір, середостіння тощо.

Патологію диференціюють із дифтерією, скарлатиною, пухлинними захворюваннями, аневризмою сонної артерії. На користь дифтерії свідчить наявність брудно-сірого нальоту на слизових оболонках, відсутність тризму та виявлення паличок Леффлера за даними бак. посіву. При скарлатині виявляються дрібноточкові шкірні висипання, в анамнезі є контакт з хворою людиною. Для онкологічних уражень характерне збереження нормальної температури тіла або незначний субфебрилітет, відсутність вираженого больового синдрому, повільний розвиток симптоматики. За наявності судинної аневризми візуально та пальпаторно визначається пульсація, синхронізована з ритмом серця.

Основна мета лікування на стадії набряку та інфільтрації – зменшення запальних змін, при утворенні абсцесу – дренування порожнини та санація вогнища інфекції. Через високий ризик розвитку ускладнень всі терапевтичні заходи здійснюються лише за умов стаціонару. У план лікування входить:

• Медикаментозна терапія. Усім пацієнтам призначають антибіотики. Препаратами вибору є цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління, амінопеніциліни, лінкозаміди. Після отримання результатів бактеріального посіву схему лікування коригують з урахуванням чутливості збудника. Як симптоматична терапія застосовують жарознижувальні, знеболювальні та протизапальні препарати, іноді проводять інфузійну терапію. Для полоскання порожнини рота використовують розчини антисептиків.
• Оперативні втручання. За наявності сформованого гнійника в обов’язковому порядку виконують розтин паратонзилярного абсцесу та дренування порожнини під регіонарною анестезією. При рецидивному перебігу хронічної ангіни, повторних паратонзилітах або неефективності попередньої терапії здійснюють абсцесстонзилектомію – спорожнення гнійника одночасно з видаленням ураженої піднебінної мигдалини.

Прогноз при паратонзилярному абсцесі залежить від своєчасності початку лікування та ефективності антибіотикотерапії. При адекватній терапії результат захворювання сприятливий – повне одужання настає через 2-3 тижні. У разі виникнення внутрішньогрудних чи внутрішньочерепних ускладнень прогноз сумнівний. Профілактика полягає у своєчасній санації гнійних осередків: раціональному лікуванні ангіни, каріозних зубів, хронічного гінгівіту, запаленні аденоїдних вегетацій та інших патологій, проходженні повноцінного курсу антибактеріальної терапії.