Парацистит

Парацистит – це гостре або хронічне запалення жирової клітковини, що оточує сечовий міхур. Виявляється дизурією, болями над лобком, гіпертермією. При хронічному перебігу больовий та дизуричний симптоми менш виражені, відзначається субфебрилітет. Парацистит діагностується за допомогою цистоскопії, цистографії, ехографії сечового міхура. У процесі лікування застосовують антибіотики широкого спектра дії у поєднанні з сульфаніламідами, нітрофуранами та похідними налідіксової кислоти, розсмоктують засоби, фізіотерапію, проводять розтин та дренування абсцесу, пластику сечового міхура.

За даними досліджень у сфері сучасної урології, парацистит є порівняно рідкісним захворюванням, що пов’язано з високою ефективністю антибактеріальної терапії циститу та вдосконаленням техніки інвазивних втручань. Захворювання більш схильні до жінок, у яких запалення паравезикальної клітковини зазвичай розвивається на тлі попередньої урогінекологічної патології або після операцій на внутрішніх статевих органах. У чоловіків парацистит найчастіше провокується проведенням трансуретральних ендоскопічних процедур. Актуальність своєчасної діагностики захворювання обумовлена ​​можливістю його хронізації з розвитком фіброзно-склеротичних процесів.

Запальному ураженню околопузырной клітковини передує потрапляння до неї патогенних, умовно-патогенних мікроорганізмів з оточуючих органів чи віддалених осередків інфекції. Найбільш поширеним збудником парациститу є кишкова паличка, рідше захворювання викликається стафілококами, протеєм, синьогнійною паличкою, кандидами. При проникненні в паравезикальну клітковину мікобактерій туберкульозу, гонококів, мікоплазм, хламідій, трихомонад розвивається специфічне запалення. Інфікуванню навколоміхурової жирової тканини сприяють:

• Травми при інструментальних маніпуляціях. Найчастішою причиною парациститу вважається пошкодження уретральної або рівезикальної стінки при проведенні ендоскопічного обстеження або лікування пункції сечового міхура, його катетеризації металевим або напівжорстким катетером. Роль травматизму постійно зростає через збільшення кількості та розширення обсягу трансуретральних хірургічних втручань.
• Захворювання органів малого тазу. Другою за поширеністю причиною парациститу є некротичні та гангренозні цистити, туберкульоз сечового міхура з грубою деструкцією стінки органу. Рідше паравезикальним запаленням ускладнюються захворювання сусідніх анатомічних структур: остеомієліт тазових кісток, сальпінгіт, аднексит, простатит, везикуліт, апендицит та ін. Можливе контактне інфікування при параметріті, парапроктиті, перитоніті.
• Операції на тазових органах. Парацистит може розвинутися при інтраопераційному ураженні сечопузирної стінки під час грижосічення, простатектомії, ушивання розривів м’яких тканин після пологів, кесаревого розтину, екстирпації матки, інших втручань на сечовому міхурі, простаті, насіннєвих бульбашках, прямій кишці, маткі. При післяопераційних парациститах запалення часто передує сечовий набряк.
• Гематогенне та лімфогенне інфікування. Вкрай рідко парацистит розвивається первинно без контактного поширення збудника з навколишніх тканин. Інфекційні агенти можуть обсіменяти навколоміхурову клітковину гематогенним шляхом при сепсисі, що ускладнив перебіг гнійних запалень інших органів. Можливе виникнення парациститу при лімфогенному поширенні інфекції з кишківника або сечового міхура.

Початкові етапи розвитку парациститу залежить від методу інфікування околопузырной клітковини. При контактному розповсюдженні збудника первинна запальна альтерація виникає у ділянках жирової тканини, обсіменені мікробним агентом. У відповідь на дію ендо- та екзотоксинів патогену в зоні ураження починають активно виділятися медіатори запалення, що призводить до локальних порушень мікроциркуляції, ексудативного просочування клітковини рідиною, що виходить із клітин та судин, інфільтрації лейкоцитами та макрофагами.

Через пухку структуру жирової тканини запалення швидко поширюється на інші ділянки і може прийняти дифузний (флегмонозний) характер. При лімфогенному та гематогенному інфікуванні зазвичай утворюється відразу кілька запальних вогнищ, які незабаром зливаються між собою. Недостатність антибактеріальної терапії сприяє хронізації процесу з формуванням осумкованих гнійників або фіброзно-ліпоматозним ущільненням жирової тканини.

Систематизація клінічних форм парациститу враховує етіологічний фактор, локалізацію запального процесу, особливості перебігу. Розрізняють первинне запалення, що рідко зустрічається, без попередніх патологічних процесів у малому тазі та очеревині, а також вторинний запальний процес, що ускладнив перебіг захворювань сечового міхура і суміжних органів. Залежно від локалізації парацистит буває переднім, заднім, тотальним. Найбільш значущою для вибору терапевтичної тактики є класифікація на кшталт течії:

• Гострий парацистит. Найчастіший варіант захворювання, з урахуванням стадії запального процесу, може бути інфільтративним і гнійним. Відрізняється бурхливою клінічною симптоматикою із високим ризиком виникнення ускладнень. Потребує негайного проведення інтенсивної антибактеріальної терапії.
• Хронічний парацистит. Зазвичай є результатом гострого недолікованого запалення. З урахуванням морфологічних змін розрізняють гнійну та фіброзно-ліпоматозну форму патології. Клінічна симптоматика часто згладжена та неспецифічна. Через терапевтичну резистентність потрібне тривале комбіноване лікування.

Клінічні прояви гострої форми захворювання – різкий нестерпний біль у надлонній ділянці, прискорене хворобливе сечовипускання з виділенням малих порцій сечі. При гострому парациститі виражені симптоми інтоксикації: підвищення температури тіла до 39-40 ° С, озноб, головний біль, міалгії, слабкість. У хворих з астенічним статурою визначається хвороблива припухлість над лобком.

У разі прориву гнійника в порожнину міхура при сечовипусканні спостерігається виділення значної кількості гною з домішкою крові, після чого загальний стан пацієнта часто нормалізується. Характерні симптоми позадипухирного парациститу – біль, що тягне внизу живота, субфебрильна температура тіла, незначні дизуричні явища. За наявності склеротичних процесів спостерігається почастішання сечовипускання із відходженням невеликих порцій сечі.

Парацистит, що тривало протікає, може переходити в хронічну склерозно-фіброматозну форму, при якій навколоміхурова клітковина заміщується сполучною тканиною. Це призводить до стискання та деформації стінок органу, формування зморщеного сечового міхура. На тлі зниженої реактивності організму запальний процес прогресує з розвитком паравезикальної флегмони, що супроводжується зміною локалізації болю, наростанням ознак інтоксикації, поширенням запалення на черевну клітковину з розвитком паранефриту, в навколоматковий простір у жінок та у простатичне у чоловіків.

Найбільш небезпечне ускладнення парациститу – проникнення гною в черевну порожнину, внаслідок чого може формуватися тазовий або розлитий перитоніт, міжпетльовий абсцес. При ретровезикальній локалізації існує ризик прориву абсцесу в пряму кишку, піхву з подальшим утворенням нориці.

Постановка діагнозу не становить складнощів за наявності типової клінічної картини та відомостей про запальні захворювання сечовивідних шляхів в анамнезі. Труднощі виникають у разі хронічної течії з незначною симптоматикою. Підозрювати запальний процес у навколоміхуровій клітковині слід при виявленні припухлості або локальної хворобливості у надлобковій ділянці. План обстеження пацієнта включає такі методи, як:

• Цистоскопія. При трансуретральному введенні гнучкого ендоскопа вдається візуалізувати порожнину сечового міхура. Для парациститу характерно вдавлення в просвіт однієї зі стінок, бульозний набряк та гіперемія слизової оболонки в ділянці гнійника. Іноді при цистоскопії визначається свищевий перебіг, через який виділяється вміст абсцесу.
• Рентген. Цистографія дозволяє виявити деформацію та здавлення сечового міхура, зменшення його обсягу. Спостерігається виражене обмеження рухливості узровикальної стінки, залученої в запальний процес. Іноді при формуванні нориці виявляють затікання контрастної речовини в паравезикальну жирову клітковину.
• Ехографія. При гнійному парациститі під час УЗД сечового міхура абсцес проглядається як зони зниженої эхогенности з окремими гиперэхогенными включеннями. При хронічному процесі визначаються ознаки склерозу та фіброзу. Жінкам підвищення точності методу рекомендована трансвагінальна сонографія.

У клінічному аналізі крові при парациститі виявляються неспецифічні зміни, характерні для запального процесу – лейкоцитоз із підвищенням кількості паличкоядерних нейтрофілів, збільшення ШОЕ. У загальному аналізі сечі можлива поява піурії або мікрогематурії після розтину абсцесу в сечовий міхур. Пацієнту призначають вагінальне або ректальне дослідження, при проведенні якого виявляють інфільтрат або флюктуацію в ретровезикальній клітковині. Крім спостереження уролога, рекомендовані консультації гінеколога, проктолога, онколога, хірурга.

Диференціальна діагностика парациститу здійснюється з гострим та хронічним циститом, інтерстиціальним циститом, пухлинами сечового міхура, пельвіоперитонітом, у жінок – з параметритом, субсерозною міомою та іншими пухлинами матки, аднекситом, абсцесом дугласового простору. При флегмонозному перебігу необхідно виключити гострий апендицит, кишкову непрохідність, гострий простатит, гнійний аднексит. Передньоміхуровий парацистит іноді диференціюють з симфізитом, остеомієлітом та періоститом лонних кісток.

Вибір терапевтичної тактики визначається клінічною формою та етіологією запального процесу. У гострому періоді пацієнту показаний постільний режим, питво, холод на нижню частину живота. Основою лікування парациститу є інтенсивна антибактеріальна терапія в комбінації з розсмоктуючими препаратами, фізіотерапевтичними методиками (лазеротерапією, індуктотерапією, сеансами НВЧ та УВЧ), хірургічною санацією існуючих гнійників. З урахуванням варіанта запалення рекомендовано:

• При гострому інфільтративному парациститі. Потрібне активне лікування напівсинтетичними пеніцилінами, аміноглікозидами, цефалоспоринами, комбінованими препаратами, до складу яких входять тетрацикліни та макроліди. Антибіотики доповнюють призначенням сульфаніламідів, похідних налідіксової кислоти, нітрофуранів. Своєчасна антибактеріальна терапія найчастіше забезпечує розсмоктування інфільтрату.
• При гострому гнійному парациститі. Лікування починається з розтину та дренування абсцесу або флегмони навколоміхурової клітковини. Доступ при ретровезикальному розташуванні гнійника здійснюється через промежину, при антевезикальному через надлобкову область. Після санації вогнища та визначення чутливості збудника призначається відповідна антибактеріальна терапія, розсмоктують препарати та фізіопроцедури.
• При хронічному парациститі. Гнійна форма запалення з осумкованими гнійниками служить показанням для їх розтину, дренування та проведення курсу антибіотикотерапії. Провідним методом лікування фіброзно-ліпоматозного парациститу є застосування засобів, що розсмоктують (ферментних препаратів, екстракту алое, глюкокортикоїдів). При зморщуванні органу можливе виконання аугментаційної цистопластики та кишкової пластики сечового міхура.

При своєчасній діагностиці та комплексному лікуванні одужання спостерігається у 100% пацієнтів. Прогноз при парациститі вважається сприятливим. Хронізація захворювання спостерігається у разі пізнього звернення до лікаря, неадекватної антибіотикотерапії, при тяжких інтеркурентних патологіях. Хронічні форми запалення схильні до рецидиву.

Профілактика парациститу полягає в ранньому виявленні та лікуванні запальних процесів в органах сечовидільної системи, санації хронічних вогнищ інфекції (каріозні зуби, тонзиліт), дотриманні техніки діагностичних та лікувальних інвазивних втручань, правил асептики при проведенні катетеризації.