Парауретральна кіста

Парауретральна кіста – це ретенційна порожнина з рідким вмістом, яка походить зі скінових залоз або гартнерового ходу, розташована в м’яких тканинах між піхвою та уретральним каналом. Проявляється наявністю парауретрального утворення, що пальпується, дизурією, диспареунією, слизовими виділеннями з сечовипускального отвору. Діагностується за допомогою гінекологічного та урологічного огляду, трансвагінального УЗД, уретроцистоскопії, мікційної цистоуретрографії, ретроградної уретрографії, МРТ. Рекомендованим методом лікування є радикальна екстирпація кісти.

Парауретральні кісти виявляються у 1,7-3% жінок дітородного віку, до 84-85% пацієнток у віці від 20 до 50 років. Вперше захворювання було описано у 1880 році Скіном та Вестбруком. Джерелом формування ретенційних рідинних утворень служать ембріональні похідні урогенітального тракту – парауретральні залози Скіна, які є жіночим гомологом простати, і протоки Гартнера, незарощення якого спостерігається у 24-25% хворих. У нормі скінієві залози виділяють секрет, необхідний для зволоження уретральної слизової оболонки та створення бар’єру, що перешкоджає попаданню в сечівник мікроорганізмів з напередодні піхви.

Формування доброякісного ретенційного освіти у дистальному відділі сечівника є результатом накопичення секрету при закупорці скінієвої залози чи гіперсекреції епітелію незарослого гартнерова ходу. За спостереженнями фахівців у сфері клінічної урології, акушерства та гінекології, найбільш поширеними причинами виникнення кіст парауретральних залоз є:

• Запалення сечівника. Кісти дистального відділу уретри найчастіше розвиваються і натомість перенесеного уретриту. Майже у половини пацієнток у генезі патології встановлено роль гонококів, в інших випадках запальні зміни в гирлах скинієвих залоз були викликані умовно-патогенною флорою, що активувалася.
• Травматичні ушкодження уретри. Облітерацію парауретральної залози, особливо у хворих на жіночу гіпоспадію, може спровокувати грубий статевий акт. Посттравматична закупорка протоки з утворенням кісти також можлива після епізіотомії або розмозження тканин під час пологів при здавленні головкою плода.
• Виконання інвазивних маніпуляцій. У частини пацієнток скінієві кісти розвиваються після гасіння та бужування уретри, гартнерові – після кольпоскопії, кольпорафії, лазеротерапії. В останні роки парауретральні кістозні утворення виявляються у жінок, яким було проведено субуретральну петльову пластику (TVT, TVT-O).

У деяких випадках кісти є уродженими або мають невстановлене походження. Фактором, що підвищує ризик кістоутворення у парауретральній зоні, вважається наявність генітальних інфекцій (вульвовагініту, бактеріального вагінозу, кольпіту, ендоцервіциту). До групи ризику також входять жінки зі зниженням імунітету внаслідок хронічних захворювань, цукрового діабету, ВІЛ-інфекції, прийому імуносупресивних препаратів.

Механізм утворення скінових парауретральних кіст заснований на обструкції залоз під дією різних факторів, що ушкоджують. При запальних процесах обтурація відбувається внаслідок обсіменіння мікроорганізмами слизової протоки та порожнини скинієвої залози. Набряк, а потім і закупорка гирла провокують затримку секрету та запального ексудату. Парауретральна залоза збільшується в розмірах і поступово перетворюється на ретенційну кісту. У міру зростання освіта виступає в щілину, зміщує і здавлює сечівник. Можливий мимовільний розрив стінки кісти завершується дренуванням її вмісту в уретру.

Патогенез посттравматичних та ятрогенних кістозних утворень аналогічний, однак у цих випадках обструкція порожнини залози викликана прямим руйнуванням протоки або неінфекційним запаленням пошкоджених тканин. На думку деяких авторів, парауретральне кістоутворення є першим етапом уретрального дивертикулезу. Кісти гартнерової протоки, як правило, формуються внаслідок посттравматичного скупчення секрету в рудиментарному вольфовому протоці. Роль інфекційних агентів у виникненні таких парауретральних утворень на сьогоднішній день не встановлено.

Систематизація форм парауретральних кіст проводиться з урахуванням часу їх формування та походження. Такий підхід дозволяє вибрати оптимальний метод лікування захворювання. Ретенційні кістозні утворення дуже рідко бувають вродженими, в більшості випадків патологія має набутий характер. Залежно від ембріологічного походження урогінекологи розрізняють:

• Скінієві кісти. Формуються із залоз Скіна, які гістологічно є рудиментами передміхурової залози та відкриваються у дистальній частині сечівника. Виявляються у 65-70% пацієнток із парауретральними рідинними утвореннями. Видаляються через уретральний доступ.
• Кісти гартнерова хода. Походять із рудиментарного залишку вольфової протоки. Хоча топографічно розташовані в парауретральній ділянці, ніколи не повідомляються з уретрою. Зростання ретенційної освіти зазвичай відбувається у бік піхви та параметрія. Екстирпація проводиться із вагінального доступу.

Захворювання тривалий час протікає латентно. У 75% випадків пацієнтки самостійно виявляють еластичне утворення, що пальпується, в області зовнішнього уретрального отвору. Клінічна картина у 81% жінок представлена ​​порушеннями сечовипускання: хворобливістю, різями, печінням, частими позивами, появою слизових виділень із уретри.

При прогресуванні процесу у тканинах, що оточують кісту, розвивається хронічне запалення, виникають болі в ділянці тазу, дискомфорт під час сексуальних контактів, відзначається загострення клініки після статевого акту. Іноді спостерігається помутніння сечі, болючість і ущільнення парауретральної зони, скарги на розпирання, відчуття стороннього тіла в уретрі, утруднення сечовипускання чи енурез. Загальна симптоматика як підвищення температури, слабкості відзначається вкрай рідко.

При застої сечі та потраплянні в порожнину кісти патогенних мікроорганізмів виникає абсцес, який може розкриватися у просвіт сечовипускального каналу та вагіни з утворенням уретро-піхвової нориці. Мікробне обсіменіння сприяє залученню в запальний процес відділів сечовивідної системи з розвитком циститу, пієлонефриту.

Стан може ускладнюватись формуванням дивертикулу уретри (випинання стінки сечівника). Постійна травматизація об’ємного утворення та дія інфекції іноді призводять до гіперпластичного розростання епітелію слизової оболонки, тому у хворих з парауретральною кістою підвищується ризик появи доброякісного новоутворення. Найбільш серйозне ускладнення – карцинома – виникає дуже рідко.

Часто парауретральна ретенційна кіста стає випадковою знахідкою під час проведення профілактичного огляду, обстеження щодо іншого урологічного чи гінекологічного захворювання. За наявності скарг постановка діагнозу найчастіше утруднена через неспецифічність симптоматики. Найбільш інформативними методами діагностики парауретральної кісти є:

• Гінекологічний огляд. Скінієві кісти зазвичай виявляються у вигляді кулястих утворень між уретрою та піхвою, гартнерові – по бічній стінці вагіни. При огляді на кріслі та пальпації визначаються розміри, особливості консистенції та поверхні освіти, його болючість та рухливість. На відміну від дивертикулів, при натисканні на кісту секрет уретри зазвичай не виділяється.
• Трансвагінальне УЗД. Гінекологічне УЗД дозволяє виявити навіть невеликі ретенційні кісти, які виглядають як округлі гіпоехогенні утворення з чіткими контурами, які не мають повідомлення з уретральним каналом. Сканування проводиться протягом усього просвіту уретри. При необхідності дослідження доповнюють проміжною ехографією.
• Ендоскопія уретри. Більш ніж у 50% пацієнток при уретроскопії виявляється виражена гіперемія слизової оболонки сечівника над проекцією кісти. Найчастіше просвіт уретри деформований кістозно зміненими залозами. У 5-8% випадків кіста відкривається в уретральний канал, при натисканні з неї виділяється каламутний секрет.
• Рентгенологічні дослідження. Рентгенографія застосовується переважно для диференціальної діагностики різних типів парауретральних утворень. У ході мікційної цистоуретрографії та ретроградної уретрографії зі створенням позитивного тиску вдається визначити, чи повідомляється кіста з уретрою, виключити наявність клінічно подібного дивертикула.
• МРТ парауретральної освіти. Є найбільш чутливим методом діагностики ретенційних кіст. Застосовується для детальної оцінки хірургічної анатомії освіти, її поширеності, зв’язку з навколишніми тканинами, виявлення розширених скінових залоз, з яких можуть сформуватися нові кісти. Метод дає змогу уточнити обсяг операції.

Уродинамічне обстеження менш інформативне. Лише у деяких пацієнток під час профілометрії на рівні кістозної освіти підвищується максимальний внутрішньоуретральний тиск. У третини жінок з парауретральними ретенційними кістами виявляється бактеріурія, при цьому із посівів зазвичай виділяються стафілококи, кишкова паличка, протей, кандиди. Окрім лікаря-уролога та гінеколога пацієнтку за показаннями консультує інфекціоніст, венеролог, онколог.

Кісти парауретральних залоз диференціюють зі скінеїтом, бартолінітом, уретритом, циститом, посткоїтальним запаленням сечового міхура, уретеритом, уретероцеле, гострим і хронічним пієлонефритом, хворобами жіночої статевої системи (аднекситом, параметритом, піхвовими кистозами, циномою, лускато- клітинним раком уретри.

Ефективних консервативних методів терапії ретенційних утворень не запропоновано. За наявності рецидивуючих урогенітальних інфекцій на етапі передопераційної підготовки проводиться антибактеріальна терапія препаратами широкого спектру дії або засобами, підібраними з урахуванням чутливості збудника. Курс превентивної антибіотикотерапії також призначається у разі відмови жінки від хірургічного втручання. Незалежно від типу кісти пацієнтці можуть бути рекомендовані:

• Склерозування скінієвої або гартнерової кісти. У порожнину ретенційного утворення після пункційного дренування вводяться склерозуючі розчини йоду, коларголу. Склерозування стінок кісти супроводжується припиненням секреції та подальшого зростання. В даний час метод застосовується обмежено через високий ризик рецидивування та ускладнення техніки виконання наступних радикальних операцій.
• Екстирпація кісти. Висічення парауретральної кісти проводиться в плановому порядку в холодному періоді об’ємного утворення. Кістозно-змінена залоза висікається повністю з капсулою та гирлом (за його наявності). Скінієві кісти екстирпуються через уретру, гартнерові – методом передньої кольпотомії. Перевагою радикальних операцій є висока результативність, низька ймовірність рецидиву та післяопераційних ускладнень.

Після видалення парауретральну освіту обов’язково отруюють на гістологічне дослідження. При виявленні у матеріалі ознак метаплазії, малігнізації, ендометріозу обсяг втручання розширюється відповідно до рекомендацій протоколу для виявленого захворювання. Після операції можуть бути додатково призначені медикаментозні та променеві методи терапії.

Ефективність радикального оперативного лікування при кістозних утвореннях парауретральної зони сягає 83-97%. Для попередження розвитку захворювання жінкам рекомендується не допускати переохолодження, відмовитися від носіння тісного одягу та білизни із синтетичних матеріалів, утримуватися від незахищеного сексу та статевих контактів із малознайомими партнерами. Необхідно регулярно спорожняти сечовий міхур, щоб уникнути застою сечі та розмноження мікроорганізмів. Важливу роль у профілактиці парауретральної кісти відіграють періодичні гінекологічні огляди, своєчасна та адекватна терапія урогенітальних інфекцій.