Парез кишечника

Парез кишечника – Стан, що супроводжує багато важких захворювань і характеризується поступовим зменшенням тонусу кишкової стінки і паралічем мускулатури кишечника. Основні прояви парезу кишківника: рівномірне здуття живота, нудота, блювання, відсутність кишкових шумів, ексікоз, тахікардія, вторинна дихальна недостатність. Діагностика включає оглядову рентгенографію, УЗД та КТ органів черевної порожнини, колоноскопію, іригоскопію. Лікування парезу кишківника комплексне: консервативна стимуляція моторики, симптоматична терапія, декомпресія кишківника, хірургічні заходи.

Парез кишківника є досить поширеним проявом патології внутрішніх органів. Так, параліч мускулатури кишкової стінки у 25% випадків розвивається на тлі гострої патології органів черевної порожнини, рідше – при тяжких захворюваннях серцево-судинної системи, легень, при генералізованій інфекції, ендогенній інтоксикації. Серед хірургічних пацієнтів усіх профілів парез кишківника діагностується лише у 0,2%. Більше 70% хворих із цією патологією перебувають у віці старше 60 років, тому кишковий параліч зазвичай вважають захворюванням старечого віку. Тим часом парез кишечника також може зустрічатися у новонароджених, дітей різного віку, вагітних. Паралітична непрохідність кишечника у вагітних є дуже тяжкою патологією, що розвивається в одному випадку на 50 тис. вагітностей. Найчастіше цей стан виникає у другому чи третьому триместрі, характеризується високим рівнем небезпеки, як матері, так дитини.

Парез кишечника може розвинутися внаслідок інтраперитонеального чи ретроперитонеального запального процесу (при перитоніті, заочеревинних флегмонах та інших захворюваннях). Причиною даної патології може бути порушення кровопостачання кишечника з розвитком ішемії (при розриві аневризми черевного відділу аорти, гострої коронарної недостатності та незворотної ішемії міокарда) або порушення іннервації (при травматичному або пухлинному ушкодженні спинного мозку, пригніченні кальцію ацети ). Рефлекторний парез розвивається при нирковій коліці, ускладненому перебігу пневмонії. Також можливе порушення моторики при ендогенних та екзогенних інтоксикаціях, оперативних втручаннях.

У патогенезі парезу кишківника виділяють кілька стадій. У першому етапі формується параліч гладкої мускулатури кишечника, перистальтика поступово уповільнюється, до повної зупинки моторики кишкової стінки. Друга фаза характеризується застоєм рідкого вмісту та газів у просвіті тонкого та товстого кишечника, за рахунок чого прогресивно зростає внутрішньокишковий тиск, а також діаметр кишки. Третій етап пов’язаний із наростанням інтоксикації, формуванням поліорганної недостатності. Парез кишечника може локалізуватись як у певному відділі кишечника, так і вражати всю тонку та товсту кишку.

Ризик розвитку парезу кишечника вищий у пацієнтів, які приймають певні медикаменти (здатні пригнічувати перистальтику), мають серйозні диселектролітні та метаболічні розлади, особливо на тлі тяжкої інфекційної та інтеркурентної патології.

Пацієнти з парезом кишечника скаржаться на здуття живота; помірні поширені болі в животі, що не мають чіткої локалізації та не схильні до іррадіації; нудоту та блювання. На початку захворювання у блювотних масах міститься з’їдена їжа, шлунковий сік; з часом блювотні маси набувають калового характеру. Близько 40% пацієнтів скаржаться на запори та відсутність відходження газів, проте в іншої половини гази та кал можуть відходити навіть після розвитку клініки парезу кишечника. Те саме стосується й підвищення температури – субфебрильна лихоманка відзначається не більше ніж у половини хворих, найчастіше це говорить про наявність ускладнень (перфорація кишкової стінки, перитоніт).

Значне здуття живота на тлі парезу кишечника призводить до зміщення діафрагми та здавлення органів грудної порожнини. Клінічно це проявляється задишкою, поверхневим диханням, тахікардією, гіпотензією. Крім того, тривале блювання на тлі парезу кишечника може призводити до зневоднення, що виявляється сухістю слизових та шкіри, зниженням темпу діурезу.

При огляді привертає увагу прогресуюче збільшення кола живота (у деяких випадках гастроентерологи і хірурги враховують цю ознаку в оцінці ступеня тяжкості парезу кишечника). При пальпації живіт помірно болючий (як за наявності ішемічних процесів у стінці кишки, і без них); аускультативно привертає увагу значне зменшення інтенсивності чи повна відсутність кишкових шумів. Визначається позитивний симптом Лотейссена – на тлі повної тиші у черевній порожнині вислуховуються дихальні шуми, серцеві тони. Пальцеве дослідження прямої кишки виявляє розширену та порожню ректальну ампулу.

До ускладнень парезу кишечника відносять ішемію кишкової стінки з подальшою перфорацією та перитонітом. Мимовільні перфорації трапляються рідко, але частота цього ускладнення значно зростає під час проведення колоноскопії та інших втручань. Існує кілька ознак, що вказують на високу ймовірність прориву кишки: збільшення діаметра початкових відділів товстого кишечника (сліпа кишка) більше 120 мм, тривалість парезу кишечника більше шести діб. Летальність збільшується вдвічі зі збільшенням діаметра понад 140мм, вп’ятеро – за тривалості захворювання понад сім діб.

Кровотечі зустрічаються досить рідко, переважно пов’язані з попередньою патологією кишечника, важкої ішемією кишкової стінки. Якщо ішемія прогресує, формується некроз, що проявляється появою бульбашок газу як у товщі кишкової стінки, так і в портальній вені. Після регресу патологічних змін можливе формування дивертикулів кишківника.

Консультація гастроентеролога та хірурга дозволяє встановити клінічні критерії парезу кишечника: наявність кишкової непрохідності, виключення механічних причин цього стану, встановлення етіологічних факторів парезу.

Найменш чутливим методом діагностики парезу кишечника вважається оглядова рентгенографія органів черевної порожнини у трьох позиціях (вертикально, горизонтально, латеропозиція). На знімках візуалізуються рівномірно заповнені газом петлі тонкої і товстої кишки, горизонтальні рівні рідини (при цьому типові чаші Клойбер відсутні), розташовані на одному рівні. Основним критерієм є відсутність механічних факторів непрохідності.

УЗД та МСКТ органів черевної порожнини є більш специфічними та чутливими методиками, під час яких виявляються розтягнуті кишкові петлі, горизонтальні рівні рідини, підвищена пневматизація кишки. КТ дозволяє точно визначити наявність чи відсутність причин для парезу та непрохідності кишечника, виявити газ у товщі його стінки, визначити ступінь ішемії тонкої та товстої кишки.

Диференціювати механічну та динамічну непрохідність (парез кишечника) дозволяє іригоскопія – на користь парезу говорить повне заповнення товстого кишечника контрастом менш як за чотири години. Більш безпечним та ефективним є виконання колоноскопії з подальшою декомпресією кишківника. Диференціювати парез кишечника слід з механічною кишковою непрохідністю, копростазом, деякими інфекційними та паразитарними захворюваннями.

Лікування пацієнтів з парезом кишечника має проводитися у відділенні інтенсивної терапії чи хірургії, з переведенням у відділення гастроентерології після поліпшення стану. Починають терапію з консервативних заходів: розвантаження кишечнику шляхом виведення газів (товстий шлунковий зонд, газовідвідна ректальна трубка), скасування ентерального навантаження, терапії основного захворювання (причини розвитку парезу кишечника), корекції водно-електролітних та метаболічних порушень. Як заходи, що покращують стан пацієнта і прискорюють дозвіл парезу, рекомендують використання жувальної гумки (існує низка наукових праць у галузі гастроентерології, що вказують на стимуляцію перистальтики при жуванні), помірну фізичну активність, колінно-ліктьове положення хворого.

Консервативна терапія включає медикаментозну стимуляцію перистальтики неостигміном. Перше введення препарату здійснюється під ретельним контролем гемодинаміки, у разі розвитку брадикардії вводять атропін. Якщо після першого введення неостигміну перистальтика не посилиться, рекомендується розпочати його безперервне інфузійне введення як мінімум доби – ефективність такої тактики не менше 75%. Введення неостигміну заборонено при констатації механічної непрохідності кишечника, ішемічних змін або перфорації стінки кишки, а також за наявності вагітності, тяжких некоректованих порушень ритму, бронхоспазму та ниркової недостатності. Використання інших препаратів для стимуляції перистальтики не рекомендовано, оскільки вони мають низьку ефективність та підвищену частоту ускладнень.

Існує три методики нехірургічної декомпресії кишківника: введення товстого зонда під рентгенологічним контролем, колоноскопія з подальшим введенням дренажу, черезшкірна пункція сліпої кишки та цекостомія. Показаннями до застосування даних методик є збільшення діаметра товстого кишечника більше 100 мм; тривалість парезу кишківника більше трьох діб у поєднанні з відсутністю ефекту від консервативної терапії протягом 48 годин; відсутність позитивної динаміки від лікування неостигміном або наявність протипоказань для його призначення. Методом вибору є колоноскопія, проте її проведення заборонено при перітоніті, перфорації кишки. Слід зазначити, що ізольована колоноскопія ефективна у чверті пацієнтів, тоді як поєднання колоноскопії із запровадженням дренажних трубок – майже 90% випадків.

Черезшкірну цекостомію призначають пацієнтам з високим ризиком інтраопераційних ускладнень при неефективності консервативної терапії та колоноскопії з декомпресією. Відкрите оперативне втручання використовується за відсутності ефекту всіх перелічених вище заходів, за наявності перфорації кишки та перитоніту. Проводиться відкрита цекостомія, резекція ураженого відділу кишківника. Після хірургічного лікування наркотичні аналгетики не призначаються, оскільки вони здатні пригнічувати моторику кишкової трубки.

Прогноз та профілактика парезу кишечника

Прогноз при парезі кишечника значно варіює залежно від віку пацієнта та наявності ускладнень. Найбільша летальність відзначається за наявності такого ускладнення як перфорація кишки – до 40%. У хворих старше 65 років можливе рецидивування парезу кишечника (у кожного п’ятого) із формуванням хронічного ілеуса. Специфічної профілактики парезу кишечника не існує, вторинна профілактика полягає у своєчасному виявленні та лікуванні патології, яка може ускладнитися даним станом.