Пароксизмальна тахікардія у дітей

Пароксизмальна тахікардія у дітей – це аритмія, яка проявляється приступоподібним підвищенням частоти серцевих скорочень до 180-300 ударів за хвилину. Захворювання характеризується раптовими нападами серцебиття, болями в серці, занепокоєнням та переднепритомним станом. Діагностика пароксизмальної тахікардії проводиться інструментальними (моніторування ЕКГ, ехокардіографія, ЕФІ серця) та лабораторними методами (визначення маркерів пошкодження міокарда, антитіл до елементів провідної системи). Невідкладне лікування включає вагусні проби та кардіоверсію, для запобігання повторним нападам призначають антиаритмічні ліки, радіочастотну абляцію.

Пароксизмальна тахікардія (ПТ) становить до 95% усіх тахіаритмій дитячого віку. Частота народження хвороби варіює від 1 випадку на 250-25000 дітей. Такий розбіг пояснюється складнощами клінічної діагностики патології та її короткочасним нападоподібним характером, через що лікар не завжди вчасно виявляє аритмію. ПТ однаково часто зустрічається у хлопчиків та у дівчаток. Актуальність проблеми у педіатричній практиці обумовлена ​​частим розвитком у дітей недостатності кровообігу та аритмогенних колапсів.

Для пароксизмальних порушень ритму в дітей віком характерна висока частота (до 85%) спонтанних порушень, які відбуваються за відсутності органічних ушкоджень міокарда. Тому багато випадків тахікардій в дитячому віці носять функціональний характер і зникають після усунення причинного фактора або в міру зростання дитини та вдосконалення регуляції серцево-судинної системи. Серед основних причин пароксизмальної аритмії виділяють:

• Порушення нервового регулювання. Переважання парасимпатичних впливів у перші роки життя і недосконалість вегетативної іннервації стають факторами, що спричиняють пароксизмальні тахікардії.
• Психоемоційні причини. Нестабільність психіки, схильність до яскравих емоційних реакцій та високий рівень невротизації – фактори, які у великої кількості дітей призводять до функціональних порушень серцевої діяльності.
• Екстракардіальні порушення. Етіологічними факторами аритмій виступають ендокринні та вроджені метаболічні розлади, гострі та хронічні інфекції.
• Органічні ураження серця. Близько 15% випадків ПТ спричинені вродженими кардіоміопатіями, серцевими вадами та пухлинами, а також набутими хворобами — міокардитами, ендокардитами.
• Обтяжений анамнез. Патології вагітності та перинатального періоду – важливий фактор, що спричиняє формування пароксизмальних тахікардій. Ризик захворювання підвищується, якщо близькі родичі мають аритмії, інші кардіологічні проблеми.

Формування пароксизмального прискореного серцебиття у дітей має 2 основні механізми: рієнтри (re-entry) та аномальний автоматизм. У першому випадку тахікардія виникає в результаті патологічної кругової циркуляції імпульсів по додаткових або функціональних провідних шляхах. При цьому відбувається багаторазове збудження однієї і тієї ж ділянки серцевого м’яза.

При аномальному автоматизмі почастішання скорочень міокарда пов’язане з формуванням додаткових вогнищ збудження в тканинах передсердь або шлуночків там, де в нормі імпульси не утворюються. Це викликано наявністю в серцевому м’язі клітин із підвищеною готовністю до деполяризації, які можуть спонтанно генерувати імпульс. У результаті автоматизм синусового вузла пригнічується, яке функцію беруть він ектопічні осередки.

При пароксизмальній тахікардії частота пульсу у дитини раннього віку підвищується до 250-300 серцевих скорочень за хвилину, а у старших дітей – до 180-200. Приступи аритмії починаються раптово і продовжуються від кількох секунд до кількох днів. У немовлят і дошкільнят пароксизми найчастіше провокуються інфекційними та соматичними захворюваннями. У школярів вони здебільшого пов’язані з фізичними та емоційними навантаженнями.

У малюків напад проявляється раптовим занепокоєнням, криком чи плачем, задишкою. Можливе одно-дворазове блювання. При тривалому пароксизмі дитина відмовляється від їжі, стає млявою. Пацієнти-школярі можуть поскаржитися на болючість у лівій половині грудної клітки, відчуття сором’язливості у грудях та утруднення дихання. Під час нападу тахікардії у 15% хворих спостерігається переднепритомний стан, іноді буває непритомність.

Для пароксизмальної аритмії типова циркадність – погіршення стану у певний час доби. Особливістю перебігу захворювання у дітей середнього та старшого шкільного віку є часті скарги на підвищену стомлюваність, занепад сил, сонливість, які турбують навіть у період між нападами. У підлітків може бути підвищена метеочутливість та почастішання пароксизмів при зміні погоди.

Приступ тахікардії – небезпечний стан, який без екстреної медичної допомоги закінчується кардіогенним шоком, серцево-легеневою недостатністю. ПТ може спричинити раптову дитячу смерть. При хронічному перебігу пароксизмальної аритмії формуються структурні кардіопатології на кшталт аритмогенної чи дилатаційної кардіоміопатії. Тривалі розлади кровообігу уповільнюють ріст та фізичний розвиток дитини.

При фізикальному обстеженні дитячий кардіолог оцінює частоту пульсу та ЧСС, проводить пальпацію передсерцевої області, перкусію та аускультацію серця. На первинному прийомі лікар вимірює антропометричні показники, визначає рівень фізичного та психічного розвитку. Для виявлення пароксизмальної тахікардії та виявлення її причин застосовуються такі методи дослідження:

• Електрокардіографія. На ЕКГ виявляють підвищення частоти передсердних зубців та шлуночкових комплексів, їхню деформацію, появу ознак порушення реполяризації. Для точної діагностики рідкісних пароксизмів та встановлення їхньої циркадності рекомендовано добове моніторування кардіограми.
• ЕхоКГ. Ультразвукове дослідження виконується для візуалізації структурних особливостей серця, виявлення можливих органічних передумов пароксизмальної тахікардії. При ехокардіографії вдається виявити ознаки аритмогенної кардіоміопатії.
• Ефі серця. Для диференціальної діагностики у складних випадках призначається чресхарчове електрофізіологічне дослідження, яке реєструє навіть поодинокі пароксизми. Результати ЕФД допомагають лікарю класифікувати хворобу та вибрати оптимальний метод терапії.
• Визначення міокардіальних маркерів. Щоб виявити пошкодження міокарда, кардіологу потрібні показники МВ-фракції креатинфосфокінази, тропоніну, ЛДГ. Також використовують аналіз антитіла до антигенів провідної системи серця, щоб виключити аутоімунний характер аритмії.
• Додаткові аналізи. Клінічне та біохімічне дослідження крові має допоміжне значення у діагностиці. При підозрі на інфекційні провокуючі фактори проводиться ІФА або ПЛР (до аденовірусів, герпесвірусів, збудників кору та краснухи). За показаннями роблять гормональні аналізи.

Консервативна терапія

При пароксизмі тахікардії з нормальною гемодинамікою лікування починається з вагусних проб для стабілізації серцевого ритму. Вони включають докладання міхура з льодом до голови, переворот головою вниз на 30 секунд, натискання на корінь язика. Ефективність методу досягає 50% при його проведенні перші хвилини після початку нападу серцебиття.

Для невідкладного лікування пароксизму з порушеннями гемодинаміки рекомендовано електроімпульсну кардіоверсію, яка швидко усуває порушення та нормалізує серцевий автоматизм. З метою усунення стійких форм пароксизмальної тахікардії призначається чреспищеводна електрокардіостимуляція. Для екстреного лікування застосовують препарати з групи антагоністів кальцію, блокаторів кальцієвих каналів, транквілізаторів.

При частих нападах аритмії та клінічно значущих порушеннях серцевої діяльності у дітей проводять підтримуючу медикаментозну терапію. Вона включає кілька груп антиаритмічних ліків, що підбираються індивідуально. Для запобігання ускладненням схему лікування посилюють кардіометаболічними препаратами, вітамінами та анаболіками.

Хірургічне лікування

При важких і часто повторюваних епізодах пароксизмальної тахікардії рекомендовано інтервенційну терапію – радіочастотну катетерну абляцію (РЧА). Це безпечний метод, який застосовується у дитячій кардіології для корекції порушень ритму. РЧА показана пацієнтам із масою тіла понад 15 кг. Її ефективність становить від 77% при передсердних тахікардіях до 97% при атріовентрикулярних реципрокних порушеннях ритму.

Призначення базової протирецидивної терапії та проведення сучасних хірургічних методів корекції ПТ значно знизили смертність та ризик тяжких ускладнень. Для дітей без органічної серцевої патології прогноз є сприятливим, а за наявності структурних порушень міокарда можуть бути рефрактерні до терапії форми пароксизмальної тахікардії. Профілактика полягає в усуненні факторів ризику, що модифікуються.