Печінкова колька

Печінкова колька у 75% пацієнтів є першою клінічною ознакою холелітіазу. Згідно з даними статистики в гастроентерології, рецидивні напади печінкової коліки діагностують у кожного десятого пацієнта з конкрементами жовчного міхура. У чоловіків дане ускладнення ЖКБ зустрічається вдвічі частіше, ніж у жінок, незважаючи на те, що жіноча стать більш схильна до формування конкрементів. З віком ризик розвитку жовчної коліки у пацієнтів з безсимптомним камененосієм підвищується: протягом перших п’яти років захворювання напади виникають у 20% пацієнтів, через десять років – у 25%.

Печінкова колька характеризується типовою клінічною картиною, основною ознакою є виражений больовий синдром. Інтенсивність болю залежить як від розміру конкременту, так і його розташування. При локалізації каменю області дна і тіла жовчного міхура і за відсутності запалення біль немає. Помірна інтенсивність больового синдрому характерна розташування каменя ближче до шийки міхура. Область проток – це зона, наявність конкременту у якій супроводжується інтенсивним нападом болю; різким порушенням відтоку жовчі, спазмом проток, ішемічними змінами їхньої стінки. Вищележачі відділи проток надмірно розтягуються, що є причиною додаткового посилення перистальтики. Це порочне коло призводить до безперервних болів аж до відходження конкременту.

Найчастіше печінкова коліка провокується похибкою в харчуванні: вживання занадто жирної пиші, великої кількості прянощів викликає спастичні скорочення стінки жовчного міхура та міграцію конкрементів у протокову систему. При обтурації каменем протоки міхура порушується відтік жовчі і підвищується внутрішньоміхуровий тиск. Саме це є причиною вираженого больового синдрому. Також печінкова колька може виникнути при вживанні алкоголю, інтенсивних фізичних навантаженнях, психоемоційному перенапрузі, у період вагітності. Але у багатьох пацієнтів не вдається з’ясувати фактор, що провокує; у третині випадків напад печінкової коліки розвивається вночі.

Слід розмежовувати печінкову кольку та напад калькульозного холециститу. Якщо причиною больового синдрому є підвищення внутрішньоміхурового тиску та спазм мускулатури міхура, йдеться про печінкову коліку. Якщо має місце і запальний процес – це гострий калькульозний холецистит.

Симптоматика печінкової кольки типова. Найчастіше на тлі повного спокою виникає напад інтенсивного болю. Біль локалізується в області правого підребер’я, найчастіше в проекції жовчного міхура (точка Кера), рідше – в епігастрії, може мати ріжучий, колючий характер. Під час нападу пацієнт кидається у ліжку, не може знайти положення тіла, при якому біль зменшиться. Характерна іррадіація болю в ділянці правої лопатки, ключиці, надключичну зону, шию, плече. Іноді біль віддає в ділянку серця та імітує напад стенокардії.

Епізод печінкової коліки супроводжується нудотою, можливе небагато блювання жовчю, що не приносить полегшення, здуття живота. Неприборкане блювання при печінковій коліці є діагностичним критерієм залучення підшлункової залози в патологічний процес.

Найбільша інтенсивність болю спостерігається у пацієнтів із дрібними конкрементами у жовчному міхурі. Це пов’язано з тим, що виникнення больового синдрому обумовлено не так розтягуванням стінки міхура камінням, скільки її перерозтягуванням при закупорці проток каменем і значному підвищенні внутрішньоміхурового тиску.

Приступ печінкової коліки може тривати від 15 хвилин до 5-6 годин. Більше тривалий напад болю може бути ознакою ускладнень, зокрема – гострого холециститу. Про це свідчить і значна гіпертермія – понад 38°С. Обструкція жовчовивідних шляхів може призвести до механічної жовтяниці.

На консультації гастроентеролога у пацієнта із підозрою на печінкову кольку проводиться детальне фізикальне обстеження, вивчення анамнестичних даних. В анамнезі практично завжди є відомості про попередні напади болів у правому підребер’ї різної інтенсивності та тривалості. У міру прогресування жовчнокам’яної хвороби епізоди печінкової коліки все частіше рецидивують, інтенсивність больового синдрому наростає, напади набувають затяжного характеру. У багатьох пацієнтів в анамнезі мають місце неспецифічні ознаки: диспепсичні скарги, відчуття тяжкості у правому підребер’ї, особливо після похибок у дієті.

При огляді пацієнта визначається блідість шкірних покривів, можлива іктеричність шкіри та склер. Характерно вимушене становище тіла пацієнта: на боці із наведеними до живота ногами. Пальпація живота дозволяє виявити симптом м’язового захисту (напруження м’язів передньої черевної стінки), біль при промацуванні точки проекції жовчного міхура на вдиху (позитивний симптом Кера) та при биттям ребром долоні правою реберною дугою (ознака Грекова-Ортнера); при глибокій пальпації точки Кера на вдиху пацієнт мимоволі затримує дихання (позитивний симптом Мерфі). Після закінчення нападу (виході конкременту) дані симптоми відсутні.

Високоінформативним методом діагностики печінкової коліки є УЗД печінки та жовчного міхура, жовчовивідних шляхів. При візуалізації конкрементів, характерних ознак збільшення розмірів міхура та розтягування його стінок та наявності типової клінічної картини діагноз не викликає труднощів.

У лабораторних аналізах при печінковій коліці у третини пацієнтів виявляється лейкоцитоз, половина – збільшена ШОЕ. Результати загального аналізу сечі без змін після нападу можливе виявлення жовчних пігментів (це є ранньою ознакою механічної жовтяниці). У 20% пацієнтів визначається підвищення амілази сечі. Однак лабораторних ознак, що підтверджують печінкову кольку без приєднання холециститу, немає.

Певну роль у верифікації діагнозу відіграє оглядова рентгенографія органів черевної порожнини (але за наявності жовчних конкрементів інформативність даного методу не перевищує 15% через рентгеннегативність каміння); також можуть застосовуватися радіонуклідні методи. При проведенні внутрішньовенної холецистографії ознакою обструкції протоки міхура конкрементом є «відключений» жовчний міхур. Для уточнення діагнозу, визначення кількості каменів та їхньої приблизної щільності виконується КТ, МРТ печінки та жовчного міхура.

Диференціальна діагностика печінкової коліки проводиться в першу чергу з гострим некалькульозним холециститом або загостренням хронічного, больовим синдромом при патології нирок та кишечника (нирковою колікою, інвагінацією, спазмом кишечника тощо), апендицитом, панкреатитом, виразковою хворобою.

Пацієнти з діагнозом печінкової коліки підлягають госпіталізації у відділення гастроентерології. У період нападу і протягом доби призначається повний голод, потім – дієта №5. Зі спазмолітичної метою вводиться один із препаратів: атропіну сульфат, папаверин, платифілін, дротаверин, гіосцину бутилбромід, мебеверин. У разі тяжкого затяжного нападу застосовується комбінація двох спазмолітиків з метоклопрамідом. Для усунення больового синдрому внутрішньом’язово вводиться метамізол натрію, кетопрофен, кеторолак. Якщо протягом шести годин больовий синдром не усувається, пацієнт повинен бути госпіталізований до хірургічного відділення, де після консультації хірурга вирішується питання про оперативне лікування.

При частих рецидивах печінкової коліки проводиться холецистектомія. Лапароскопічне втручання є стандартом лікування даної патології та застосовується у більшості випадків. Даний метод дозволяє суттєво скоротити терміни лікування, має малу травматичність, кращий косметичний ефект, а також попереджає рецидивування. Операція проводиться у віддаленому періоді після нападу – через шість-вісім тижнів. При поодинокому епізоді печінкової коліки виправдана вичікувальна тактика.

Прогноз та профілактика печінкової кольки

При адекватному медикаментозному усуненні нападу та своєчасному проведенні лапароскопічної холецистектомії прогноз сприятливий. Профілактика печінкової коліки полягає в нормалізації маси тіла пацієнта, адекватному режимі фізичної активності, дотриманні рекомендацій щодо раціонального харчування (виключення жирної їжі, надлишку солодощів), у тому числі за кратністю прийомів їжі (пацієнтам з діагностованими конкрементами в жовчному міхурі необхідно приймати їжу. чотири години). Обов’язковий достатній водно-питний режим (слід вживати не менше півтора літрів води на добу) та виключення тривалих періодів голоду.