Пельвіоперитоніт

Пельвіоперитоніт – локальне інфекційно-запальне ураження серозного покриву (очеревини) малого тазу. Розвиток пельвіоперитоніту проявляється високою лихоманкою з ознобами, інтоксикацією, вираженим больовим абдомінальним синдромом, здуттям живота та напругою м’язів черевної стінки. Діагностика пельвіоперитоніту включає проведення гінекологічного огляду, УЗД, лапароскопії, досліджень. Терапія пельвіоперитоніту потребує призначення масивної протимікробної, інфузійної терапії, УФОК, імунокорекції, виконання лікувальних пункцій. При гнійному пельвіоперитоніті показано проведення кольпотомії, лапароскопії та дренування порожнини малого тазу.

Пельвіоперитоніт характеризується місцевою реакцією запалення у малому тазі: розладами мікроциркуляції, підвищеною проникністю судин, виходом межі судинного русла фібриногену, альбуміну, лейкоцитів, утворенням серозного чи гнійного випоту. У ураженому осередку відбувається накопичення гістаміну, серотоніну, органічних кислот, підвищення концентрації гідроксильних та водневих іонів. Ендотелій очеревини зазнає дистрофічних змін. Внаслідок гострого запалення відбувається формування спайок між очеревиною, органами малого тазу, петлями кишківника, сальником, сечовим міхуром.

Течія пельвіоперитоніту може супроводжуватися скупченням ексудату в матково-прямокишковому просторі з формуванням дуглас-абсцесу, прорив якого у вільну черевну порожнину призводить до розвитку розлитого перитоніту. Пельвіоперитоніт викликається кишковою паличкою, стафілококом, гонококом, хламідіями, мікоплазмою, вірусами, анаеробами, а частіше мікробними асоціаціями – в останньому випадку його перебіг набуває більш важкого характеру.

Клінічна гінекологія розрізняє вторинний пельвіоперитоніт, зумовлений запальними захворюваннями, і первинний пельвіоперитоніт, що розвивається при безпосередньому проникненні інфекції в порожнину малого тазу.

З урахуванням місцевої поширеності виділяють частковий пельвіоперитоніт з обмеженою ділянкою запалення поблизу джерела інфекції та дифузний, що захоплює парієтальну та вісцеральну очеревину малого тазу.

За типом переважних змін у малому тазі пельвіоперитоніти поділяються на адгезивні (сліпкі, що протікають з утворенням спайок) та ексудативні (випітні).

За характером запального ексудату пельвіоперитоніт може бути серозно-фіброзним, геморагічним або гнійним. Характер ексудату при пельвіоперитоніт залежить від виду збудників або їх асоціацій. Стафілококовий пельвіоперитоніт супроводжується серозно-гнійним або гнійним випотом; при паличковій флорі ексудат серозно-гнійний із смердючим каловим запахом. При вірусних і хламідійних пельвіоперитонітах запальне, що відокремлюється, частіше серозне або серозно-гнійне; при гонорейній етіології – гнійно-геморагічне.

Найчастіше розвитку пельвіоперитоніту передує будь-який інфекційно-запальний процес у малому тазі. У цьому випадку пельвіоперитоніт є вторинним і слугує ускладненням гострого аднекситу, серозного або гнійного сальпінгіту, гнійних тубоваріальних утворень (піовару, піосальпінксу), нагноєної заматкової гематоми, генітального туберкульозу, гонореї, метроендометриту, апендициту.

Первинний пельвіоперитоніт виникає при прямому проникненні мікробних збудників у порожнину малого таза внаслідок перфорації стінки матки при гінекологічних операціях та маніпуляціях (установці ВМС, хірургічному аборті, діагностичному вишкрібанні), метросальпінгографії, гідро- та перубії. речовин, пошкодження склепіння піхви в ході акушерських операцій і т. д. Пельвіоперитоніт нерідко маніфестує на тлі зниження загальної резистентності, стресів, менструації, переохолодження.

Розвиток пельвіоперитоніту гострий: захворювання починається з різкого наростання температури до 39-40 ° С, появи інтенсивних болів внизу живота, періодичних ознобів, тахікардії (до 100 і більше уд. в хв.), нудоти, затримки газів, хворобливого сечовипускання. Об’єктивно при пельвіоперитоніті виявляються симптоми інтоксикації, ослаблена перистальтика, сухий, обкладений сіруватим нальотом язик. Позитивні ознаки подразнення очеревини більш виражені в нижніх відділах живота і слабше – у його верхній половині.

Дещо більш стерта картина характеризує перебіг хламідійного пельвіоперитоніту. У цьому випадку симптоматика наростає поступово, проте існує тенденція до раннього формування спайок. У ході діагностики пельвіоперитоніт диференціюють з перитонітом, параметритом, піосальпінксом, апендицитом, позаматковою вагітністю, перекрутом ніжки пухлини яєчника. Пацієнткам із підозрою на пельвіоперитоніт потрібна термінова госпіталізація до гінекологічного стаціонару.

Припущення про наявність пельвіоперитоніту може бути висловлене гінекологом на підставі анамнезу хворого. Аналіз периферичної крові при пельвіоперитоніті виявляє підвищену ШОЕ, значний лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, токсичну анемію. Вивчення крові на СРБ дає різко позитивну реакцію.

При пальпації живота визначається напруга м’язів живота, верхня межа запального інфільтрату у малому тазі, позитивні перитонеальні симптоми. Бімануальне вагінальне дослідження супроводжується різкою хворобливістю в ділянці матки та придатків; через випоту відзначається випинання заднього склепіння піхви, зміщення матки вперед і вгору. УЗД вагінальним датчиком дозволяє уточнити поширеність запалення, виявити наявність випоту в малому тазі. Для виключення гострої патології у черевній порожнині виконується оглядова рентгенографія.

З метою ідентифікації мікробних агентів проводиться бактеріологічне дослідження піхви, що відокремлюється, і шийного каналу, ІФА-діагностика. Однак, оскільки мікрофлора піхви може не відображати процеси, що розвиваються в малому тазі, при пельвіоперитоніті виправдане проведення діагностичної лапароскопії або пункції через заднє склепіння піхви для забору ексудату.

На догоспітальному етапі до встановлення діагнозу пельвіоперитоніту протипоказано запровадження знеболювальних препаратів; як міру полегшення стану допускається лише докладання льоду до низу живота. Терапія пельвіоперитоніту комплексна, спрямована на пригнічення інфекційного процесу, зняття больової симптоматики та інтоксикації. За показаннями проводиться хірургічне втручання.

У гострому періоді пельвіоперитоніту рекомендується постільний режим, спокій, положення в ліжку з піднятим узголів’ям, холод на живіт. З урахуванням виявленої мікробної флори показано призначення антибіотиків груп напівсинтетичних пеніцилінів (амоксициліну, оксациліну), цефалоспоринів (цефазоліну, цефотаксиму), фторхінолонів (ципрофлоксацину), макролідів, аміноглікозидів, тетрациклінів, тетрациклінів. інфузійна терапія, введення плазми та плазмозамінників, білкових гідролізатів.

До курсів медикаментозної терапії пельвіоперитоніту включаються антигістамінні, болезаспокійливі та протизапальні засоби, вітаміни. Для відновлення біоценозу піхви призначаються лакто- та біфідумпрепарати. Хороший ефект при пельвіоперитоніті досягається ультрафіолетовим опроміненням крові (УФОК). Після стихання гострих явищ пельвіоперитоніту проводиться фізіотерапія: ультразвук, електрофорез, фонофорез, НВЧ, УВЧ, лазеротерапія, ЛФК, масаж.

Пацієнткам з пельвіоперитонітом показані лікувальні пункції через заднє склепіння піхви з евакуацією випоту, введенням антибіотиків, антисептиків. При виявленні гнійного ексудату для його евакуації показано проведення задньої кольпотомії або лапароскопії з дренуванням порожнини малого тазу та проведенням внутрішньочеревних інфузій.

При підозрі на перфорацію матки, некроз пухлинних вузлів, піосальпінкс, півовар, тубооваріальний абсцес проводиться екстрене чревосічення. Обсяг хірургічної допомоги у разі визначається клінічної ситуацією. При ускладненому перебігу пельвіоперитоніту може бути проведена аднексектомія, надвохвилишкова ампутація матки з придатками, гістеректомія (повне видалення тіла матки), пангістеректомія (видалення матки з шийкою та придатками).

При грамотному та своєчасному лікуванні пельвіоперитоніту захворювання закінчується повним одужанням. Найкращі віддалені результати у лікуванні пельвіоперитоніту досягаються за активної тактики – проведенні пункцій, лапароскопії, дренування. У цьому випадку відсоток наступу наступних вагітностей вищий, ніж при консервативному віданні. Після перенесеного пельвіоперитоніту пацієнтка може страждати на безпліддя, невиношування вагітності, розвиток позаматкової вагітності, рецидивні запалення, синдром тазових болів.

Для виключення факторів, що призводять до розвитку пельвіоперитоніту, необхідне профілактичне обстеження у гінеколога, своєчасне лікування генітальних інфекцій, використання бар’єрних способів контрацепції, своєчасне вилучення ВМС, проведення превентивної протимікробної терапії після гінекологічних операцій, попередження про проведення.