Пенетрація виразки

Пенетрація виразки — це ускладнення виразкової хвороби із залученням до деструктивного процесу суміжного органу, тканини якого формують дно дефекту. Виявляється трансформацією характеру болю – її посиленням, зміною локалізації, втратою зв’язку з їдою, неефективністю раніше призначеної терапії, стійкою диспепсією, погіршенням загального стану з розвитком субфебрилітету та астенії. Діагностується за допомогою копрограми, ЕГДС, контрастної рентгенографії шлунка, дуоденальної кишки та гістологічного аналізу біоптату. Показано оперативне лікування з проведенням клиноподібної або дистальної резекції шлунка, антрумектомії, ваготомії.

Пенетрація виразки – один з найчастіших наслідків виразкової хвороби, що виявляється у 30-40% пацієнтів з ускладненим перебігом захворювання. У чоловіків зустрічається у 13 разів частіше. Понад 2/3 хворих – особи працездатного віку. До 90% пенетруючих виразок локалізовані в пілоантральній частині шлунка та початкових відділах дванадцятипалої кишки. Пенетрація у підшлункову залозу спостерігається у 67,8% хворих, у печінку, малий сальник та гепато-дуоденальну зв’язку – у 30,3% (з приблизно однаковим розподілом між органами). У 1,9% пацієнтів виразка проростає в кишечник, брижу і жовчний міхур. У 25-30% випадків проростання поєднується з кровотечею, у 30% – зі стенозом та перфорацією.

Пенетрації гастродуоденальної виразки в інші органи черевної порожнини сприяє тривалий перебіг виразкової хвороби, резистентної до лікування. Існує ряд анатомо-топографічних та клінічних передумов, за яких підвищується ймовірність даної патології. На думку фахівців у сфері клінічної гастроентерології, причинами формування пенетруючої виразки можуть стати:

• Нерухливе становище суміжного органу. При щільному приляганні шлункової або дуоденальної стінки до паренхіматозного або порожнистого органу міжорганної зв’язки створюються умови для утворення перитонеальних зрощень. Саме тому частіше пенетрують виразки задньої стінки шлунки та дванадцятипалої кишки, яка менше зміщується при диханні та наповненні хімусом.
• Неефективність лікування. Прогресування захворювання з проростанням в навколишні органи може бути обумовлене неправильним вибором лікарської тактики, нерегулярністю прийому призначених препаратів, відмовою від оперативного лікування при медикаментозній резистентності до стану. У хворих з хелікобактеріоз пенетрації виразки сприяє імунодефіцит.

Механізм розвитку захворювання представлений трьома послідовними стадіями морфологічних змін. У першому етапі пенетрації виразки під впливом агресивних гастроінтестинальних чинників виразково-деструктивний процес поширюється як на слизову оболонку, а й у м’язовий і серозний верстви шлункової чи дуоденальної стінки. Далі в проекції виразкового дефекту формуються фіброзні зрощення між шлунком або дванадцятипалою кишкою та суміжним органом. На стадії завершеної перфорації відбувається виразкова деструкція тканин органу, що підлягає.

Шлункові виразки частіше проростають у тіло панкреатичної залози та малий сальник. Вкрай рідко виразковий дефект великої кривизни шлунка пенетрує в передню стінку живота з формуванням інфільтрату, що симулює рак шлунка. Пенетрація дуоденальних виразок зазвичай відбувається у печінку, жовчні протоки, головку підшлункової залози, поперечну ободову кишку, її брижу, зв’язки, що з’єднують печінку з дванадцятипалою кишкою, шлунком. Патогенез розладів заснований на розвитку периульцерозного запалення та перетравленні тканин залученого органу.

Клінічна картина залежить від давності захворювання та органу, в який відбулося проростання. Основним симптомом пенетрації виразки є зміна характеру та добового ритму болю. Больовий синдром посилюється, перестає бути пов’язаним із режимом харчування. Локалізація больових відчуттів змінюється залежно від залученого до процесу органу. При пенетрації у тканині підшлункової залози болі оперізуючі, віддають у спину та хребет; при поразці сальника найбільша інтенсивність болю відзначається області правого підребер’я.

Характерною ознакою пенетрації є відсутність ефекту від спазмолітиків та антацидних препаратів, за допомогою яких пацієнти намагаються зменшити біль. Можуть виникати неспецифічні диспепсичні симптоми: нудота, блювання, порушення частоти та характеру випорожнень. Найчастіше спостерігається погіршення загального стану: підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, зниження працездатності, погіршення апетиту до повної відмови від їжі.

Проростання виразки супроводжується попаданням агресивного або інфікованого вмісту до залучених органів, що у 50% випадків призводить до їх запалення. При ураженні жовчного міхура може виникати гострий холецистит, який проявляється багаторазовим блюванням з жовчю, інтенсивними болями в правому підребер’ї, жовтяничним фарбуванням шкіри та склер. При пенетрації виразки в паренхіму підшлункової залози знижується екзокринна функція органу, порушується травлення їжі. У пацієнтів виникає стеаторея, лієнторея, втрата маси тіла.

У поодиноких випадках пенетрація ускладнюється перивісцеритом. У імунокомпрометованих хворих захворювання може призводити до генералізації запального процесу, потрапляння в кровотік токсинів та патогенних мікроорганізмів із травної системи, що супроводжується розвитком сепсису. При пенетрації, що поєднується з проривом, через попадання кишкового або шлункового вмісту у вільну черевну порожнину виникає розлитий або обмежений перитоніт. Переважними формами ураження печінки є інфільтративний гепатит та жирова дистрофія.

Постановка діагнозу може бути утруднена, оскільки в період розпалу перфорацію та інші ускладнення важко відрізнити від пенетрації виразки. Запідозрити захворювання можна при виявленні локальної хворобливості та інфільтрату у черевній порожнині. Діагностичний пошук спрямовано комплексне лабораторно-інструментальне обстеження пацієнта. Найбільшу інформативність мають:

• Мікроскопічний аналіз калу. Копрограму використовують для диференціальної діагностики коїться з іншими патологіями травної системи. Для виключення кровотечі з виразки призначають реакцію Грегерсен на приховану кров. При підозрі на панкреатит додатково досліджують випорожнення до рівня фекальної еластази.
• Ендоскопічні методи. ЕГДС – інформативний метод, який використовується для візуалізації слизової оболонки початкових відділів ШКТ. У разі пенетрації виявляють глибоку нішу округлої форми з чіткими контурами тканину навколо виразки без ознак інфільтрації. Додатково здійснюють ендоскопічну біопсію.
• Рентгенологічне дослідження. Виконання рентгенівських знімків після перорального введення розмаїття дозволяє візуалізувати основні ознаки пенетрації. Характерним є затікання контрастної речовини за межі органу, поява на рентгенограмах тришарової тіні, деформація контурів шлунка та 12-палої кишки.
• Гістологічний аналіз. Цитоморфологічне дослідження тканини, взятої із патологічно зміненої стінки шлунка, проводиться для виключення злоякісних новоутворень. При виразковій хворобі в біоптатах виявляють запальну інфільтрацію, при цьому клітини нормальної будови без патологічних мітозів.

У загальному аналізі крові під час пенетрації визначають лейкоцитоз, підвищення значення ШОЕ. У біохімічному аналізі може виявлятись гіпопротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія, збільшення концентрації острофазових показників. Для експрес-оцінки стану травного тракту виробляють УЗД – неінвазивний метод, який дозволяє виключити чи підтвердити залучення до процесу інших органів.

Проростання виразки насамперед необхідно диференціювати з гострим панкреатитом. Основними діагностичними критеріями пенетрації є тривалий виразковий анамнез у пацієнта, відсутність ультразвукових ознак деструкції підшлункової залози. Також проводять диференціальну діагностику з раком-виразкою шлунка – у цьому випадку правильний діагноз допомагають поставити дані гістологічного аналізу біоптатів. Окрім лікаря-гастроентеролога для обстеження хворого з пенетрацією залучають хірурга, онколога.

Ефективних консервативних методів лікування пенетруючих шлункових та дуоденальних виразок не запропоновано. Призначення антисекреторних, обволікаючих та антибактеріальних препаратів забезпечує тимчасовий ефект, але не зупиняє прогресування пенетрації. Оперативне лікування, як правило, проводиться у плановому порядку. При поєднанні пенетрації коїться з іншими ускладненнями виразковій хворобі (кровотечем, проривом) операція виконується ургентно. Обсяг хірургічного втручання залежить від розташування виразки, розмірів та інших особливостей виразкового дефекту:

• При пенетрації шлункової виразки: зазвичай проводиться дистальна резекція шлунка з видаленням 1/2 або 2/3 та антисептичною обробкою або тампонуванням пошкодженої ділянки суміжного органу сальником. На 1-2 стадіях проростання при невеликому виразковому дефекті можлива клиноподібна резекція.
• При пенетруючої дуоденальної виразки: при обмеженому пошкодженні рекомендовано дуоденопластику та селективну проксимальну ваготомію. Пацієнтам з проростанням великих пилородуоденальних виразок зазвичай здійснюється антрумектомія у поєднанні зі стовбуровою ваготомією. Можливе залишення дна виразки у залученому органі.

У післяопераційному періоді хворим призначається протизапальна терапія, що прискорює рубцювання дефекту, що виник у постраждалому органі. При ускладненій пенетрації виразки з наявністю внутрішніх фістул для усунення нориці виконуються складні одномоментні операції на шлунку, дуоденальній кишці, жовчовивідних шляхах, товстій кишці та інших органах.

Результат захворювання визначається стадією проростання та своєчасністю розпочатого лікування. Прогноз щодо сприятливий у пацієнтів із першою стадією пенетрації, при другій та третій стадіях можуть виникати серйозні ускладнення. Для профілактики патології необхідно здійснювати своєчасну та комплексну терапію виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та шлунка, проводити диспансерне спостереження за пацієнтами, які перенесли хірургічне лікування виразок.