Пентада Кантрелла

Пентада Кантрелла – це рідкісне вроджене захворювання, яке характеризується комбінацією з п’яти вад розвитку: дефектами передньої черевної стінки та дистального відділу грудини, ектопією серця, діафрагмальною грижею, внутрішньосерцевими аномаліями. Патологію пов’язують із деякими генетичними аномаліями, проте точних причин її розвитку поки що не встановлено. Діагностика пентади Кантрелла здійснюється в антенатальному періоді за допомогою УЗД, ехокардіографії плода, магнітно-резонансної томографії. Тактика ведення вагітності, розродження та постнатального лікування визначається тяжкістю вади серця та ступенем життєздатності плода.

Пентада отримала назву на честь американського педіатра Джеймса Кантрелла, який у 1958 році разом із колегами описав характерний синдром у 5 пацієнтів. Частота народження захворювання – 5,5-7,9 випадків на 1 млн. новонароджених. Співвідношення хлопчиків та дівчаток серед хворих становить 2,7:1. Патологія має вкрай несприятливий перебіг, може бути асоційована з сиреноміелією (синдромом русалки), аненцефалією, синдромом амніотичних перетяжок. Зважаючи на тяжкість перебігу пентади Кантрелла у практичній неонатології є низка складнощів при проведенні адекватного лікування пацієнтів.

Пентада Кантрелла не відноситься до спадкових та хромосомних захворювань. Більшість випадків патології мають спорадичний характер, виникають у сім’ях без обтяженого анамнезу. До можливих факторів ризику відносять тератогенні впливи на ранніх термінах вагітності: вживання алкоголю та наркотиків, прийом антидепресантів, тривалий контакт з речовинами, що містять хлор.

На думку сучасних дослідників, розвиток захворювання тісно пов’язаний із генетичними порушеннями. До ймовірних провокуючих факторів відносять трисомію по 13-й та 18-й хромосомах, мутації в гені Xq25-q2671. Аномалії гена ALDH1A2, що кодує ретинолдегідрогеназу, виступають однією з причин тетради Фалло та діафрагмальної грижі. Генетичні мутації BMP2 пов’язані з порушеннями кардіогенезу та скелетогенезу.

Численні грубі вади розвитку пов’язані з порушеннями диференціювання ембріональної мезодерми. Патологія виникає на 14-18 день ембріонального періоду та зачіпає велику кількість тканин організму. При детальному вивченні механізму формування пентади встановлено, що ураження діафрагми та перикарда обумовлено аномальним розвитком поперечних перетяжок. Дефекти м’язово-шкірної стінки живота спричинені затримкою міграції структур мезодерми.

Раніше синдром Кантрелла підрозділяли на повний, коли у дитини одночасно були всі п’ять патологій, і неповний, коли були різноманітні комбінації з 2-4 аномалій, що входять до пентади. У практичній медицині найбільшого значення набула класифікація Toyama, згідно з якою всі випадки захворювання поділяються на 3 класи:

• Перший клас. Є повною пентадою Кантрелла і дозволяє встановити певний діагноз цієї патології. Хвороба носить фатальний характер, можливості лікування живонароджених дітей здебільшого обмежуються паліативною допомогою.
• Другий клас. Характеризується наявністю 4-х вроджених аномалій із класичної пентади, причому обов’язково присутні вади серця та дефекти стінки живота. У разі пацієнтам встановлюють ймовірний діагноз.
• Третій клас. Виявляється при неповній експресії генів мутантів. Має найбільш сприятливий перебіг серед усіх варіантів захворювання. У дітей відзначаються аномалії нижнього відрізка грудини у поєднанні з одним або декількома іншими складовими пентади.

Першою ознакою, що видно при народженні дитини, є відсутність центрального відділу черевної стінки. Найчастіше поразка відбувається на кшталт омфалоцеле, коли внутрішні органи випинаються (евентруються) назовні через дефекти області пупкового кільця. Рідше зустрічається гастрошиза. Дефекти грудної стінки представлені відсутністю мечоподібного відростка та розщепленням грудини. У 91% дітей виявляється ретростернальний дефект діафрагми.

Внутрішньосерцеві аномалії є постійною ознакою пентади Кантрелла. У всіх новонароджених визначаються дефекти міжпередсердної та міжшлуночкової перегородок, у 75% випадків відсутня перикард. Більше третини дітей мають стеноз легеневої артерії, у кожного п’ятого пацієнта виявляється зошит Фалло. Пентада клінічно проявляється критичними розладами гемодинаміки, які потребують постійної медикаментозної та/або апаратної підтримки.

Для пацієнтів з пентадою Кантрелла характерні супутні аномалії щелепно-лицьової зони (вовча паща та заяча губа), вади розвитку головного мозку (гідроцефалія, аненцефалія), множинні скелетні аномалії (клишоногість, відсутність трубчастих кісток). Дефекти черевної стінки нерідко поєднуються з аномаліями внутрішніх органів: поліспленією, агенезією жовчного міхура, незавершеним поворотом кишечника.

При повній формі пентади можливе мимовільне переривання вагітності на ранніх термінах. Якщо дитина зберігає життєздатність, існує ризик передчасних пологів, грубої затримки внутрішньоутробного розвитку, мертвонародження. Кардіальні вади, які маніфестують відразу після народження, викликають застійні явища в легенях, тяжку гіпоксемію та гіпоксію, серцево-легеневу недостатність – основну причину смерті в ранньому постнатальному періоді.

До інших факторів неонатальної смертності при пентаді Кантрелла відносять тампонаду серця, аритмії, периферичну емболію. Одним із найважливіших ускладнень при неповній формі пороку є дискінезія травного тракту. Часті блювання і відрижка у немовлят стають причиною асфіксії і летального результату. Поєднання зригування та диспное призводить до розвитку аспіраційної пневмонії та дихальної недостатності.

Постановка діагнозу пентади Кантрелла проводиться у внутрішньоутробному періоді життя дитини завдяки сучасним методам візуалізації. Запідозрити патологію вдається при плановому відвідуванні акушера-гінеколога та обов’язковому скринінгу першого триместру вагітності. При виявленні аномалій за даними УЗД вагітній жінці призначається розширена програма обстеження. Для діагностики застосовуються такі методи:

• УЗД вагітності. З 10-го тижня гестації можлива візуалізація вад серця, недорозвинення тканин черевної стінки та інших аномалій, що входять до класичної пентади Кантрелла. Дослідження проводиться в 3D режимі для точної діагностики незалежно від положення ембріона в порожнині матки.
• Ехокардіографія плода. Діагностована вада серця – абсолютне показання до пренатальної ЕхоКГ, за допомогою якої визначають ступінь анатомо-функціональних аномалій розвитку серцевої області.
• МРТ плоду. МР-томографія виконується після 17-18 тижнів вагітності, щоб максимально детально візуалізувати всі вади пентади Кантрелла. Дослідження необхідне вибору програми лікування, визначення прогнозу для дитини.
• Хромосомний аналіз. Дослідження призначається для діагностики трисомії із синдромом Тернера, які найчастіше асоційовані з неповною формою пентади. Матеріал для генетичної діагностики одержують методом кордоцентезу або амніоцентезу.

Постнатальна діагностика проводиться живонародженим немовлятам для уточнення ступеня тяжкості вад. З цією метою призначають рентгенографію органів грудної клітки, УЗД черевної порожнини, рентгенографію ШКТ з контрастуванням. Щоб виключити супутні вади ЦНС, проводиться нейросонографія. Програма обстеження доповнюється лабораторним моніторингом: клінічний та біохімічний аналіз крові, дослідження газів крові, аналізи на острофазові показники.

Диференційна діагностика

При пентаді Кантрелла першого-другого класу постановка діагнозу не утруднена, оскільки при першому огляді дитини виявляються патогномонічні ознаки патології. Складнощі можуть виникати при варіантах пороку з неповною експресією, які потрібно диференціювати із ізольованою торакальною ектопією серця, синдромом Беквіта-Відемана, хромосомними аномаліями плода та наслідками внутрішньоутробних інфекцій.

При повній формі захворювання та нежиттєздатності дитини рекомендовано переривання вагітності за медичними показаннями. В інших випадках показано пролонгування вагітності з постійним наглядом у акушера-гінеколога та моніторингом стану плода. Розродження проводиться планово шляхом кесаревого розтину, після чого дитину переводять у неонатальну реанімацію для підтримки вітальних функцій та визначення плану подальших дій.

Дітям з пренатально виявленими вадами серця та щодо сприятливим прогнозом по можливості проводять антенатальне кардіохірургічне лікування. Внутрішньоутробна корекція кардіальних аномалій стабілізує стан дитини, підвищує шанси на успішне виношування вагітності та живонародження. В інших випадках операції проводять у неонатальному періоді за відсутності медичних протипоказань.

При неможливості радикальної корекції пентади проводиться часткове занурення органів черевної порожнини, їх фіксація консервативними способами. Для нормалізації гемодинаміки дітям призначається вентиляція легень: ШВЛ, неінвазивна дихальна підтримка CPAP, респіраторна підтримка на портативному дихальному концентраторі. Самостійне смоктання неможливе, тому харчування проводиться через назогастральний зонд або через центральний венозний катетер.

При повній пентаді Кантрелла загибель дитини найчастіше відбувається у внутрішньоутробному періоді чи перші дні після народження. Пацієнти з неповними формами патології, що відповідають другому та третьому класу за Toyama, мають більше шансів на виживання у неонатальному періоді, проте прогноз для життя загалом несприятливий. Заходи профілактики полягають у медико-генетичному консультуванні пар, які мають обтяжену спадковість.