Передчасні пологи

Передчасні пологи – Розродження на терміні гестації від 28 до 37 тижнів, що супроводжується народженням недоношеного і фізично незрілого плоду масою 1000-2500 г і довжиною 35-45 см. Передчасні пологи можуть мати загрозливий, що починається і почався характер. Залежно від цього клінічні прояви та акушерська тактика при передчасних пологах буде різною. При загрозливих і пологах, що починаються, прагнуть до пролонгування вагітності. Передчасні пологи, що почалися, з розвиненою регулярною родовою діяльністю ведуть під контролем стану матері і плода.

Передчасними пологами закінчується 5-12% вагітностей. За визначенням ВООЗ, переривання вагітності при термінах 22-28 тижнів, яке закінчилося народженням плода масою 500-1000 г і прожило не менше 7 днів, розглядається як ранні передчасні пологи з вкрай низькою масою плода. Якщо народжена від передчасних пологів дитина гине раніше 7-денного терміну, такий результат вагітності акушерство та гінекологія розцінюють як пізній викидень.

Передчасні пологи завжди пов’язані з високими ризиками ускладнень новонародженого. Передчасні пологи, що розвиваються в 22-27 тижнів, щодо життєздатності плода прогностично менш сприятливі, оскільки до цього терміну легені новонародженого ще не досягають необхідного ступеня зрілості для забезпечення дихальної функції. Результат передчасних пологів терміном 28-34 і більше тижнів вагітності потенційно сприятливіший для новонародженого.

До передчасних пологів можуть призводити причини, пов’язані зі здоров’ям вагітної, станом плода, перебігом вагітності, соціально-біологічними умовами. Серед «материнських» факторів розвитку передчасних пологів можуть сприяти ЗПСШ (мікоплазмоз, хламідіоз, уреаплазмоз, герпес, цитомегаловірусна інфекція та ін.), гострі вірусні ураження (краснуха, грип, вірусний гепатит та ін.), хронічна патологія вади серця, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба), ендокринопатії (хвороба Аддісона, синдром Кушинга, гіпотиреоз, ожиріння).

Доношеність вагітності значною мірою залежить стану репродуктивних органів. Передчасні пологи нерідко зустрічаються у жінок, які мають захворювання та аномалії матки, – ендометріоз, фіброму, гіпоплазію матки, дворогу матку, внутрішньоматкову перегородку, внутрішньоматкові синехії. Розвитку неспроможності шийки матки, що веде до передчасних пологів, сприяють пошкодження матки при діагностичному вишкрібанні, штучних абортах та пологах, операціях (конізації, ампутації шийки матки) та ін.

До причин передчасних пологів, зумовлених станом плода, відносять, насамперед, генетичні порушення, тяжкі вроджені аномалії вади, внутрішньоутробні захворювання (гемолітичну хворобу) та інфекції плода. У ряді випадків до передчасних пологів може призводити до проведення інвазивної пренатальної діагностики – кордоцентезу, амніоцентезу.

До, так званих, поєднаних факторів передчасних пологів, пов’язаних з перебігом вагітності, входять імунологічні конфлікти (резус-конфлікт), гестоз, передлежання плаценти або її передчасне відшарування, поперечне положення плода, тазове передлежання, багатоплідність, багаторазові вагітності та пологи та ін.

Частота розвитку передчасних пологів залежить від соціально-біологічних умов, у яких протікає вагітності. Передчасні пологи можуть провокуватися важким фізичним працею, надмірними розумовими навантаженнями, стресами, незадовільним харчуванням, шкідливими звичками.

За клінічним перебігом передчасні пологи можуть бути загрозливими, починаються і розпочатими. При визначенні стадії передчасних пологів керуються оцінкою скорочувальної активності матки, станом плодового міхура та пологових шляхів. У разі загрозливого характеру передчасних пологів у вагітної з’являються ниючі, тягнуть біль у попереку та животі, напруга матки та її скорочення, відзначається підвищення рухової активності плода, іноді – сукровичні виділення зі статевих шляхів. Така симптоматика вимагає термінового звернення до акушера-гінеколога.

Для передчасних пологів типові виражені болі внизу живота, регулярні сутички, симптом відходження шийної пробки, поява сукровичних виділень, часто – підтікання або вилив амніотичних вод. При передчасних пологах, що почалися, розвивається регулярна родова діяльність з інтервалом між перейми менше 10 хвилин, відзначається сукровичне відокремлюване, відбувається опущення передлежачої частини плода до входу в таз і розрив плодового міхура.

У цілому нині передчасні пологи характеризуються несвоєчасним излитием вод; слабкою, іноді сильною чи дискоординованою родовою діяльністю; швидким чи затяжним течією; відшаруванням плаценти та кровотечами; післяпологовими ускладненнями; гіпоксією плода.

Для встановлення факту передчасних пологів та їх стадії важливим критерієм є оцінка стану шийки матки та плодового міхура. Піхвове дослідження та огляд шийки в дзеркалах проводять для визначення ступеня розкриття маточного зіва, довжини та консистенції шийки матки. При загрозливих пологах обстеження виявляє незмінену шийку, закритий зовнішній матковий зів; при починаються пологах шийка матки укорочена, матковий зів відкритий на 1-2 см; при почалися – визначається згладжування шийки матки та розкриття маточного зіва на 2-4 см. Гінекологічне дослідження необхідно повторювати в динаміці через 30-60 хвилин.

Для виключення урогенітальних інфекцій та прихованої бактеріурії проводиться бакпосів відокремлюваного з шийки матки на патогени (стафілокок, хламідії, уреаплазму, гонокок) та бактеріологічне дослідження сечі. За допомогою УЗД уточнюється термін гестації, передбачувана маса плода, його положення та передлежання, цілісність плодового міхура, стан та локалізація плаценти, виключається передлежання плаценти. Аускультація та інструментальна реєстрація серцебиття плода (фонокардіографія плода, кардіотографія) при передчасних пологах необхідні виявлення ознак гіпоксії.

Додатково з метою визначення акушерського статусу використовується індекс токолізу Баумгартена, який обчислюється за сумою балів, отриманих при оцінці ряду об’єктивних параметрів (наявності сутичок, розриву оболонок, кровотечі, відкриття шийки матки). При цьому чим менше сума балів, тим більш ефективною може бути токолітична терапія.

У ряді випадків, при повільному розкритті шийки матки, передчасні пологи потрібно диференціювати з патологією сечовивідних шляхів та органів черевної порожнини: пієлонефритом, циститом, сечокам’яною хворобою, гастроентеритом, спастичним колітом, гострим апендицитом.

При підозрі на передчасні пологи потрібна негайна госпіталізація вагітної до акушерського стаціонару. Якщо при загрозливому або починається характер передчасних пологів допустима тактика пролонгування вагітності, то у разі дострокових пологів, що почалися, підтікання амніотичних вод, наявності ознак інфекції або важких екстрагенітальних захворювань вдаються до активного ведення пологів.

Терапія при загрозливих і передчасних пологах, що погрожують, вимагає призначення постільного режиму, седативних (пустирника, валеріани, діазепам) і спазмолітичних засобів (дротаверину, метацину, папаверину); фізіотерапевтичного впливу – електрорелаксації матки (ампліпульстерапії), електроаналгезії, акупунктури.

З метою прискорення дозрівання легеневої тканини плода та профілактики респіраторної недостатності новонародженого при загрозі передчасних пологів на термін до 34 тижнів вагітності призначаються глюкокортикоїдні препарати (дексаметазон, преднізолон, бетаметазон). Терапія глюкокортикоїдами протипоказана за наявності у вагітної виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки, ендокардиту, недостатності кровообігу III ст., нефриту, активної форми туберкульозу, остеопорозу, тяжких форм цукрового діабету, гестозу.

Проведення токолітичної терапії дозволяє досягти зняття скорочувальної активності та тонусу матки. При передчасних пологах показано введення сульфату магнію, бета-міметиків (іпратропія броміду, тербуталіну, фенотеролу та ін.), інгібіторів простагландинів (напроксену, індометацину). Профілактика гіпоксії плода та плацентарної недостатності здійснюється призначенням дипіридамолу, пентоксифіліну, вітаміну Е.

При виявленні стрептококових, гонококових, хламідійних інфекцій, бактеріального вагінозу, трихомонадного вульвовагініту призначається протимікробна терапія. У разі виявлення істміко-цервікальної недостатності проводиться накладення на шийку матки спеціального кільця – введення акушерського песарію, за показаннями (при недостатності функції надниркових залоз та щитовидної залози) – гормональна корекція.

З урахуванням акушерської ситуації ведення передчасних пологів, що почалися, може бути вичікувально-консервативним або активним. У першому випадку здійснюється спостереження за перебігом родової діяльності без надання спеціальних акушерських посібників. Найчастіше при передчасних пологах виникає потреба в активному втручанні в хід природних пологів або виконанні кесаревого розтину.

На тактику ведення дострокових пологів впливає термін гестації, стадія пологів, стан плодового міхура, ступінь розкриття шийки матки, наявність інфекції, вираженість пологової діяльності, наявність та характер кровотечі. Ведення передчасних пологів супроводжується постійним кардіомоніторним контролем.

30% передчасних пологів протікають аномально – з надмірною, слабкою чи дискоординованою родовою діяльністю. Тому при веденні передчасних пологів широко використовують спазмолітичні препарати, епідуральну анестезію під час пологів. При надмірній родовій діяльності вводять препарати, що стримують скорочувальну активність матки; при слабкості пологових сил виробляють родостимуляцію. З метою захисту плода при проходженні через родові шляхи вдаються до розсічення промежини – перинеотомії.

Показаннями до кесаревого розтину при передчасних пологах є важка патологія матері та плода, тазове передлежання плода. Після народження недоношеного плоду за необхідності відразу ж розпочинають проведення всього обсягу реанімаційних заходів.

У дітей, що народилися від передчасних пологів, через незрілість усіх анатомічних структур нерідко відзначається наявність пологових травм (внутрішньочерепних крововиливів, травм шийного відділу хребта); гіпоксії; функціональної неготовності легень. Для жінки передчасні пологи можуть ускладнитися розривами та травмами шийки матки, післяпологовою кровотечею, інфекціями (нагноєнням швів, післяпологовим метроендометритом, перитонітом, сепсисом).

При плануванні вагітності всім жінкам рекомендується проходження повного обстеження у гінеколога та вузьких фахівців для виключення факторів потенційного ризику. Профілактиці передчасних пологів сприяє рання постановка на облік та ведення вагітності під наглядом акушера-гінеколога. Особливого медичного контролю вимагають вагітні групи ризику з розвитку передчасних пологів – жінки зі статевим інфантилізмом, порушеннями менструального циклу, ендокринопатіями, звичним невиношуванням вагітності, хронічними інфекціями, що перенесли ЕКЗ, з Rh-негативною кров’ю і т.д.