Передчасний розрив плодових оболонок

Передчасний розрив плодових оболонок – це порушення цілісності оболонок і вилив вод до початку родової діяльності, яке може відбуватися на будь-якому терміні вагітності. Причинами патології є екстрагенітальні захворювання матері, матково-плацентарні порушення, внутрішньоутробні інфекції. ПРПО проявляється одномоментним вилитим вод чи його незмінним підтіканням невеликими порціями. Діагностика включає акушерське дослідження, УЗД вагітності, кардіотокографію, амніоцентез. Лікування проводиться двома способами: пролонгування вагітності, якщо це можливо, або розродження, яке може бути плановим або екстреним.

Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) є одним із найчастіших ускладнень в акушерстві та зустрічається приблизно у 12% випадків від усіх вагітностей. У структурі передчасних пологів частота сягає 20-51%, тому патологія стає основною причиною перинатальних захворювань. ПРПО найчастіше зустрічається у молодих первородящих до 18 років і у жінок старше 35 років, що корелює із загальним ризиком ускладненого перебігу пологів. Стан становить серйозну загрозу для здоров’я дитини та матері, що потребує комплексної медичної допомоги.

Занадто ранній розрив плодових оболонок викликається різноманіттям етіологічних факторів. Акушери-гінекологи не можуть виділити головну причину патології, оскільки у вагітних зустрічаються різноманітні комбінації факторів, що провокують. Вища ймовірність патології спостерігається при багатоплідності. За походженням всі причини ПРПО можна розділити на 3 великі категорії:

• Материнські фактори. Найчастіше патологія спостерігається у жінок, чия попередня вагітність також закінчилася передчасними пологами. До факторів ризику належать маткові кровотечі на будь-якому терміні гестації, тривале лікування глюкокортикостероїдами, наявність системних захворювань сполучної тканини (синдром Елерса-Данлоса).
• Маточно-плацентарні фактори. Ключовим фактором цієї групи є відшарування плаценти, яка ви стає причиною 15% розривів оболонок до початку родової діяльності. Значну роль відіграють аномалії розвитку матки, істміко-цервікальна недостатність.
• Плодові фактори. Провідною причиною з цієї категорії є внутрішньоутробна інфекція плода, що особливо виникає в 3-му триместрі. До обтяжливих факторів відносять вроджені аномалії скелета та внутрішніх органів, затримку внутрішньоутробного розвитку.

Крім вищезгаданих причин, певну роль у маніфестації передчасного розриву оболонок мають соціально економічні чинники та спосіб життя матері. Патологія частіше спостерігається у жінок із шкідливими звичками (тютюнопаління, часте вживання алкоголю), незбалансованим харчуванням, дефіцитом вітамінів та мікроелементів. Більш високий ризик мають жінки, які через поганий фінансовий стан або недостатню увагу до своєї вагітності ігнорують регулярні відвідування гінеколога жіночої консультації.

Провідну роль у пошкодженні плодових оболонок мають фактори, що стимулюють клітинний апоптоз, запускають процеси руйнування фосфоліпідів та деградації колагену. Такі процеси розвиваються на тлі дисбалансу мікроелементів, які є кофактором матричних металопротеїназ (ММП) і сприяють нестабільності сполучнотканинного матриксу. Негативно впливає оксидантний стрес, що супроводжується продукцією радикалів.

Вчені підтвердили вплив інфекційних факторів на передчасні пологи та розрив навколоплідних оболонок. Їхня участь у патогенезі обумовлена ​​активізацією ММП, стимуляцією імунної системи, яка у відповідь виробляє прозапальні цитокіни. Ці механізми призводять до локальної деградації колагену в плодових оболонках, підвищують рівень простагландинів та посилюють гіпертонус матки, провокуючи передчасну родову діяльність.

Основний прояв передчасного розриву плодових оболонок – виділення світлої рідини зі статевих шляхів, яке пов’язане з навантаженням чи іншими зовнішніми чинниками. Деякі жінки спочатку приймають води за нетримання сечі або рясні вагінальні виділення, особливо при невеликому обсязі рідини, що витекла. Протягом 24 годин у багатьох пацієнток починаються перші сутички, хоча часто зустрічається відсутність самостійної родової діяльності після ПРПО.

Найчастішою проблемою ПРПО є передчасні пологи, пов’язані з великим стресом для матері та дитини. Немовля народжується недоношеним, має гіпоплазовані легені, респіраторний дистрес-синдром (у 54% випадків), перивентрикулярну лейкомаляцію (30%). Ризик перинатальної смертності при передчасному розриві плодових оболонок підвищується в 4 рази, неонатальна захворюваність у немовлят, що вижили, збільшується в 3 рази.

Одним із найважливіших ускладнень є приєднання вторинної інфекції. Інтраамніонічна інфекція стає причиною до 20% перинатальних смертей. У 2-13% жінок виникає післяпологовий ендометрит, зумовлений проникненням інфекції у безводному періоді. У таких пацієнток підвищується ймовірність ускладнень наступної вагітності: відшарування нормально розташованої пацієнти, маткових кровотеч, необхідності кесаревого розтину.

За підозри на ПРПО жінці потрібна негайна консультація акушера-гінеколога, щоб визначити тактику ведення вагітності та пологів. Первинний прийом починається зі збору анамнезу, внутрішнього та зовнішнього акушерського дослідження. Щоб підтвердити передчасний розрив оболонок та з’ясувати причини, які могли цьому сприяти, проводиться розширене обстеження. Основні методи діагностики:

• Акушерське УЗД. Ультразвуковий метод візуалізації призначається, щоб оцінити стан і активність плода, виміряти кількість навколоплідних вод, що залишилися, виявити патології прикріплення плаценти та інші аномалії, які могли стати причиною ПРПО.
• Кардіотокографія. Діагностика показує характер серцевих скорочень плода у комплексі із реєстрацією тонусу матки. Це основне дослідження для виявлення ознак пренатальної гіпоксії та інших показань до екстреного розродження.
• Амніоцентез. Дослідження призначають для виключення чи підтвердження діагнозу хоріоамніоніту. Діагностичну цінність має підвищений рівень лейкоцитів та лактатдегідрогенази в амніотичній рідині. Бактеріологічне дослідження матеріалу дозволяє з’ясувати точну етіологію запалення.

Диференційна діагностика

У більшості випадків ПРПО має типову клінічну картину та своєчасно діагностується при акушерському обстеженні. Складнощі з диференціальною діагностикою виникають при мізерному підтіканні вод. У такій ситуації необхідно виключити нетримання сечі, яке часто буває у вагітних на великому терміні, та запалення піхви (кольпіт), що супроводжується рясними виділеннями.

Розродження

При терміні гестації 37 і більше тижнів пролонгування є недоцільним, тому після розриву оболонок та виливу вод жінка переходить у період пологів. Розродження можливе через природні шляхи, якщо у пацієнтки відсутні абсолютні протипоказання. При вилиття вод активно застосовується епідуральна анестезія, оскільки у таких вагітних вона має сильний знеболюючий ефект і є менш токсичною для організму плода.

Передчасний розрив оболонок далеко не завжди пов’язаний із початком пологових сутичок. Для стимуляції можна використовувати препарати окситоцину. Вони запускають процес скорочення матки та стимулюють ритмічні сутички. Зрідка з метою активізації пологів застосовується простагландин Е2. За показаннями проводиться профілактика стрептококової інфекції пацієнткам, які є носіями даного збудника або не були обстежені під час вагітності.

При неможливості фізіологічних пологів виконується оперативне розродження – кесарів розтин. Операція є методом вибору при передчасних пологах, якщо не вдалося пролонгувати вагітність, тому що кесарів розтин знижує ризик ураження головного мозку у дитини. Якщо ж пологи відбуваються вчасно, операція виконується за суворими показаннями, оскільки достовірно збільшує ризик синдрому дихальних розладів і бронхолегеневої дисплазії.

Пролонгування вагітності

При терміні гестації до 37 тижнів та за відсутності абсолютних показань до екстрених пологів застосовується вичікувальна тактика. Пролонгування вагітності під цілодобовим медичним наглядом створює умови для розвитку бронхолегеневої системи плода, знижує ризик внутрішньошлуночкових крововиливів, некротичного ентероколіту та інших ускладнень недоношеності. Вагітним призначають низку лікарських препаратів:

• Глюкокортикостероїди. Ліки стимулюють утворення сурфактанту та дозрівання легких плоду, що дозволяє запобігти розвитку дистрес-синдрому в неонатальному періоді.
• Антибіотики. Препарати обов’язково призначаються для профілактики потрапляння інфекції всередину матки, оскільки розрив оболонок створює прямий канал для поширення збудників статевими шляхами.
• Токолітики. Медикаменти зменшують тонус матки та перешкоджають розвитку передчасних пологів. Токолітична терапія необхідна, оскільки розрив плодових оболонок найчастіше індукує родову діяльність.

Щоб знизити ризик розвитку хоріоамніоніту та післяпологового ендометриту, у палаті вагітної з ПРПО встановлюють найсуворіші вимоги до стерильності. Прибирання кімнати та обробка бактерицидною лампою проводиться 3 рази на добу, постільну білизну змінюють щодня, гігієнічні підкладки на простирадлі – кожні 3 години. Оцінку стану вагітної проводять раз на 4 години, щодня беруть кров на гемограму та рівень С-реактивного білка.

Якщо під час пролонгування вагітності виникають ознаки погіршення стану, вичікувальна тактика змінюється негайним розродженням. Показання до активної тактики включають: клінічні та/або лабораторні ознаки хоріоамніоніту, прееклампсію та еклампсію, кровотечу у разі передлежання плаценти. Оперативне розродження також проводиться при декомпенсованому стані матері або плода.

Результат вагітності, ускладненої передчасним розривом плодових оболонок, залежить від терміну гестації, ступеня розвитку легень плода, стану матері, своєчасності лікувальних заходів. Завдяки удосконаленню акушерських протоколів більшість вагітностей завершується живонародженням. Однак ускладнення гіпоксії плоду становлять серйозну небезпеку, тому немовлята перебувають під пильним наглядом неонатологів.

Для профілактики ПРПО необхідно по можливості виключити фактори, що провокують. Особливо уважне ведення вагітності показане жінкам, які мають передчасні пологи або ранній вилив навколоплідних вод в анамнезі. Превентивні заходи включають раціональну організацію жіночих консультацій, поглиблене обстеження пацієнток із груп ризику.