Передінфарктний стан

Передінфарктний стан — це гостра ішемія міокарда, за якої існує підвищений ризик розвитку інфаркту міокарда. Основним симптомом є зміна інтенсивності та частоти нападів загрудинного болю або поява стенокардії спокою. При цьому знижується ефективність нітрогліцерину для зняття нападу. Діагностичний комплекс включає ЕКГ, Ехо-КГ, аналіз біохімічних маркерів ураження міокарда. Призначається коронарографія, ангіографія лівого шлуночка. У 90% випадків застосовується медикаментозне лікування: антиангінальні препарати, антиагреганти, антикоагулянти. Рідше використовуються хірургічні методики реваскуляризації міокарда.

У клінічній кардіології під терміном “перединфарктний стан” (ПС) мається на увазі нестабільна стенокардія. Цей стан відносять до гострого коронарного синдрому (ГКС). Стенокардія поширена серед дорослого населення – вона виявляється у 2-5% у пацієнтів до 55 років і у 10-20% у людей старше 55 років. Більш ніж у половини всіх хворих на ІХС хоча б раз розвивається епізод загрудинних болів, що класифікується як передінфарктний стан. Нестабільна стенокардія у 3-4 рази частіше зустрічається у чоловіків передпенсійного віку, після 60 років статеві відмінності відсутні.

Основний етіологічний фактор передінфарктного стану – атеросклероз коронарних судин. ПС виникає при прогресуванні ІХС, відсутність адекватної медикаментозної корекції. Характерна клінічна симптоматика спостерігається при закупорці однієї або кількох гілок вінцевої артерії ліпідною бляшкою на 50-70% і більше. Прогресування стану до передфарктного етапу сприяють фактори:

• Фізичне навантаження. Поява нетипових нападів стенокардії викликають швидка ходьба, підйом сходами, ходьба проти сильного вітру. У таких випадках підвищується потреба міокарда у кисні. Іноді напад починається навіть при спокійній ходьбі чи спокої.
• Емоційні стреси. Передінфарктний стан часто діагностується при сильних емоційних потрясіннях, отриманні звістки про смерть або тяжке захворювання близьких. Психологічні причини частіше провокують нестабільну стенокардію у жінок та молодих чоловіків.
• Незвична активність. Розвитку патологічного стану сприяють повсякденні дії: рясний прийом їжі, напруження при дефекації, вдягання. При тяжкій формі хвороби початок нападу може бути пов’язаний з різким підйомом з ліжка.

Фактори ризику

Крім сприятливих причин також виділяють фактори ризику передінфарктного стану.

• До некерованих відносять: чоловіча стать, літній вік (понад 60 років), наявність у сімейному анамнезі випадків смерті від кардіоваскулярних захворювань.
• Основними факторами ризику, що модифікуються, вважаються: підвищений артеріальний тиск і дисліпідемія.
• До поведінкових факторів належать: гіподинамія, зловживання смаженою та жирною їжею, шкідливі звички.
• Для жінок фактором ризику є раннє настання менопаузи без корекції гормонального фону естрогенами.

Патофізіологічною основою передінфарктного стану є розрив або ерозія атеросклеротичної бляшки. Ушкодження покришки ліпідних відкладень сприяє виділенню адгезивних факторів та викликає підвищену агрегацію тромбоцитів. Патологічно посилена активність здатності згортання крові сприяє формуванню пристінкового тромбу, розміри якого швидко збільшуються.

Передінфарктний стан характеризується прогресуючою ішемією міокарда, обумовленої невідповідністю припливу крові до м’язових волокон та їх потребою у кисні. У цьому періоді ще немає незворотних некротичних змін у серцевому м’язі. Оскільки пряме ушкодження міокарда відсутнє, при своєчасному лікуванні стан вдається повністю усунути.

Виділення стадій нестабільної стенокардії ґрунтується на етіопатогенетичному принципі з урахуванням анамнезу та клінічної картини. Така класифікація важлива для практикуючого лікаря-кардіолога, якому необхідно швидко оцінити ризик прогресування передінфарктного стану та вибрати лікувальну тактику. Американський кардіолог Ю.Браунвальд розділив нестабільну стенокардію на 3 класи:

• І клас. До цієї категорії відноситься вперше виникла або швидко прогресуюча стенокардія напруги тривалістю не менше ніж 2 місяці. Характерно зниження порога навантаження, що викликає ішемічний напад.
• ІІ клас. Відповідає підгострої стенокардії спокою, що розвивається у пацієнта протягом одного місяця (але не останніх 48 годин) перед маніфестацією передінфарктного стану.
• ІІІ клас. Найбільш прогностично несприятливий варіант захворювання, який відповідає гострому початку нестабільної стенокардії – протягом останніх 2-х діб до загострення симптомів.

Враховуючи обставини, що сприяють переходу хвороби до передінфарктного стану, виділяють 3 підгрупи нестабільної стенокардії.

• Форма А – вторинна, яка викликана впливом екстракардіальних причин (інфекційно-запальні процеси, анемія, тиреотоксикоз).
• Форма В – первинна, що виникає без значних екстракардіальних факторів.
• Форма С – постінфарктна стенокардія, що розвивається протягом двох тижнів після серцевого нападу.

Найчастіше стан зустрічається у пацієнтів, яким вже діагностовано стенокардію. Хворий зауважує, що протягом кількох днів кількість та інтенсивність ангінозних нападів збільшується і зазвичай може вказати точну дату погіршення стану. Ефект нітрогліцерину при усуненні нападу знижується, тому доводиться збільшувати дозування та кратність прийому препарату.

Для передінфарктного стану характеру втрата стереотипності болю: напади виникають як із фізичної навантаженні, і у стані спокою. Больові відчуття дуже сильні – стискаючі, пекучі, що давлять. При проханні описати симптом пацієнти, як правило, кладуть стислий кулак на ділянку серця. Типова іррадіація в ліве плече та руку, область лопаток, шию та нижню щелепу. Емоційно лабільні люди на висоті болю відчувають страх смерті.

Під час нападу шкіра холодна та бліда, характерна підвищена пітливість. Розвивається переднепритомний стан. У 10-15% випадків спостерігаються атипові напади, які більш характерні для літніх людей і хворих на цукровий діабет. Замість серцевої ділянці болю поширюються по всій грудній клітині або локалізовані у верхніх відділах живота. Іноді симптом супроводжується розладами травлення, задишкою.

Найчастіший і найгрізніший наслідок передінфарктного стану — формування великовогнищевого інфаркту. Імовірність ускладнення залежить від класу, до якого віднесено нестабільну стенокардію. При І класі ймовірність розвитку ІМ або раптової серцевої смерті становить 7,3%, при ІІ класі – 10,3%, при ІІІ класі – 10,8%. У 15-20% пацієнтів з інфарктом спостерігаються гострі ускладнення – кардіогенний шок, тяжкі аритмії та порушення провідності.

При успішному лікуванні передінфарктного стану залишається можливість віддалених ускладнень. Найчастіше розвивається хронічна серцева недостатність, зумовлена ​​прогресуючим зниженням фракції викиду лівого желудочка. У хворих, які перенесли епізод нестабільної стенокардії, більш високий ризик рецидиву цього стану надалі навіть за відсутності факторів, що спричиняють.

Обстеженням пацієнта, що зазнає гострого загрудинного болю, займається лікар-кардіолог. Фізикальними методами можна виявити глухість серцевих тонів, шуми систоли в серці. На підставі скарг та даних аускультації попередньо діагностують нестабільну стенокардію або гострий коронарний синдром, що відповідають загальноприйнятому виразу «передінфарктний стан». Для встановлення остаточного діагнозу використовують:

• ЕКГ. Електрокардіограма є основним дослідженням визначення ступеня ішемії міокарда. На передінфарктний стан вказує високий гострий зубець T, депресія сегмента ST, перехідні порушення серцевого ритму. Після стабілізації стану проводяться неінвазивні стрес-тести з метою оцінки функціонування міокарда.
• Ехокардіографія. УЗД застосовується для вивчення скорочувальної здатності серцевого м’яза, візуалізації магістральних судин, що відходять від серця. Для більш точного дослідження вінцевих судин призначається КТ-ангіографія або МР-ангіографія.
• Біохімічні маркери. Для диференціювання передінфарктного стану з інфарктом міокарда ефективний аналіз кардіоспецифічних ферментів (міоглобіну, тропоніну та КФК МВ). Нестабільна стенокардія протікає з звичайними показниками чи підвищенням значень не більше, ніж у 1,5 разу від норми.
• Інвазивні дослідження. Вирішальне значення для діагностики нестабільної стенокардії має селективна коронарна ангіографія. Коронарографія рекомендована для детальної візуалізації всіх вінцевих артерій, навіть їх дистальних гілок. При плануванні реваскуляризуючих втручань паралельно виконується лівошлуночкова ангіографія.

Консервативна терапія

Якщо за результатами дослідження не виявлено елевації сегмента ST на кардіограмі, лікувальна тактика спрямована на стабілізацію стану, усунення ризику інфаркту. Терапія проводиться у спеціалізованому кардіологічному відділенні. Для лікування передінфарктного стану застосовують такі групи препаратів:

• Нітрати. Ліки належать до терапевтичних засобів першого ряду та використовуються для швидкого усунення передінфарктного стану. Нітрати приймаються сублінгвально і внутрішньовенно вводяться до зникнення больового синдрому.
• Антикоагулянти, антиагреганти. Хворим із нестабільною стенокардією призначаються препарати ацетилсаліцилової кислоти для тривалого прийому. За наявності протипоказань саліцилати замінюють тієнопіридинами. У перші дні після маніфестації передінфарктного стану показані низькомолекулярні гепарини.
• Бета-блокатори. Лікарські засоби віднесені до категорії антиангінальних, оскільки знижують частоту серцевих скорочень та забезпечують ефективну роботу серця в умовах зниженого кровообігу. Бета-блокатори також мають антиаритмічну дію.
• Антагоністи кальцієвих каналів. Якщо передінфарктний стан погано усувається попередніми групами медикаментів, лікарську схему посилюють антагоністами кальцію. Препарати застосовують у мінімальних терапевтичних дозах.
• Моноклональні антитіла. Інноваційний метод терапії нестабільної стенокардії – призначення окремого класу антитромбоцитарних факторів. Ці ліки дуже швидко нормалізують реологічні властивості крові, не мають системних побічних ефектів.

Хірургічне лікування

У 90% хворих на напад ангінозного болю вдається купірувати за допомогою медикаментозної схеми. Показанням до оперативних методик реваскуляризації серцевого м’яза є збереження епізодів ішемії і натомість консервативного лікування. Найчастіше застосовують малоінвазивний спосіб лікування – внутрішньоаортальну балонну контрпульсацію. Аортокоронарне шунтування рекомендовано при субтотальному чи тотальному ураженні коронарних артерій.

Імовірність сприятливого результату визначається класом та формою стенокардії, наявністю супутньої серцево-судинної патології. Ранній початок комплексної медикаментозної терапії знижує ризик появи кардіальних ускладнень та швидко покращує самопочуття пацієнтів. Профілактика передінфарктного нападу полягає у максимально можливій ліквідації факторів ризику, корекції гіперліпідемії та артеріального тиску.