Передлежання плаценти

Передлежання плаценти – аномалія періоду вагітності, що характеризується прикріпленням плаценти до нижнього сегмента матки з частковим або повним перекриттям внутрішнього маткового зіва. Клінічно передлежання плаценти проявляється кровотечами, що повторюються, зі статевих шляхів, анемією вагітної, загрозою викидня, плодово-плацентарною недостатністю. Передлежання плаценти діагностується під час проведення піхвового дослідження, УЗД. Виявлення передлежання плаценти вимагає профілактики мимовільного переривання вагітності, корекції анемії та гіпоксії плода, вибору оптимальної тактики розродження (частіше – кесаревого розтину).

Плацента (послід, дитяче місце) є важливою ембріональною структурою, що щільно прилягає до внутрішньої стінки матки та забезпечує контакт між організмами матері та плода. У процесі вагітності плацента виконує поживну, газообмінну, захисну, імунну, гормональну функції, необхідні повноцінного розвитку зародка і плода. Фізіологічним прийнято вважати розташування плаценти в області задньої та бічних стінок тіла або дна матки, тобто в зонах найкращої васкуляризації міометрію. Прикріплення плаценти до задньої стінки оптимальне, оскільки захищає цю ембріональну структуру від випадкових пошкоджень. Розташування плаценти передньої поверхні матки зустрічаються рідко.

У разі, якщо плацента кріпиться настільки низько, що певною мірою перекриває собою внутрішній зів, говорять про передлежання плаценти. В акушерстві та гінекології передлежання плаценти зустрічається в 0,1-1% від усіх пологів. При тотальному закритті плацентою внутрішнього зіва виникає варіант повного передлежання плаценти. Такий тип патології зустрічається у 20-30% випадках від числа передлежань. При частковому перекритті внутрішнього зіва стан розцінюється як неповне передлежання плаценти (частота 35-55 %). При локалізації нижнього краю плаценти у III триместрі на відстані менше 5 см від внутрішнього зіва діагностується низьке розташування плаценти.

Передлежання плаценти створює умови для недоношеності та гіпоксії плода, неправильного становища та передлежання плода, передчасних пологів. Частка перинатальної смертності при передлежанні плаценти досягає 7-25%, а материнської, обумовленої кровотечею та геморагічним шоком, – 3%.

Передлежання плаценти частіше буває зумовлено патологічними змінами ендометрію, що порушують перебіг децидуальної реакції строми. Такі зміни можуть викликатись запаленнями (цервіцитами, ендометритами), оперативними втручаннями (діагностичним вишкрібанням, хірургічним перериванням вагітності, консервативною міомектомією, кесаревим перетином, перфорацією матки), багаторазовими ускладненими пологами.

До етіологічних факторів передлежання плаценти відносяться ендометріоз, міома матки, аномалії матки (гіпоплазія, дворогість), багатоплідна вагітність, поліпи цервікального каналу. У зв’язку з названими факторами порушується своєчасність імплантації плодового яйця у верхніх відділах порожнини матки, та його прикріплення відбувається у нижніх сегментах. Передлежання плаценти частіше розвивається у повторно вагітних (75%), ніж у жінок, які першородять.

У клініці передлежання плаценти провідними проявами є повторні маткові кровотечі різного ступеня вираженості. Під час вагітності кровотечі, зумовлені передлежанням плаценти, фіксуються у 34% жінок, у процесі пологів – у 66%. Кровотеча може розвиватися в різні терміни вагітності – від І триместру до пологів, але частіше – після 30 тижня гестації. Напередодні пологів через періодичні скорочення матки кровотеча зазвичай посилюється.

Причиною кровотеч служить відшарування передлежної частини плаценти, що повторюється, що виникає у зв’язку з нездатністю посліду розтягуватися слідом за стінкою матки при розвитку вагітності або родової діяльності. При відшаруванні відбувається часткове розтин міжворсинчастого простору, що супроводжується кровотечею з судин матки. Плід при цьому починає відчувати гіпоксію, оскільки ділянка плаценти, що відшарувалася, перестає брати участь у газообміні. При передлежанні плаценти кровотеча може провокуватися фізичним навантаженням, кашлем, статевим актом, напруженням при дефекації, дослідженням піхви, тепловими процедурами (гарячою ванною, сауною).

Інтенсивність та характер кровотечі зазвичай зумовлені ступенем передлежання плаценти. Для повного передлежання плаценти характерний раптовий розвиток кровотечі, відсутність больових відчуттів, рясність крововтрати. У разі неповного передлежання плаценти кровотеча, як правило, розвивається ближче до терміну пологів, особливо часто – на початку пологів, у період згладжування та розкриття зіва. Чим більший ступінь передлежання плаценти, тим раніше й інтенсивніше буває кровотеча. Т. о. кровотечі при передлежанні плаценти характеризуються зовнішнім характером, раптовістю початку без видимих ​​зовнішніх причин (часто в нічний час), виділенням червоної крові, безболісністю, обов’язковим повторенням.

Рецидивна крововтрата швидко призводить до анемізації вагітної. Зменшення ОЦК та кількості еритроцитів може стати причиною ДВС-синдрому та розвитку гіповолемічного шоку навіть у разі незначної крововтрати. Вагітність, ускладнена передлежанням плаценти, часто протікає із загрозою мимовільного аборту, артеріальною гіпотонією, гестозом. Передчасний характер пологів найчастіше має місце при повному передлежанні плаценти.

Патологія розташування плаценти найнесприятливішим чином відбивається на розвитку плода: викликає плодово-плацентарну недостатність, гіпоксію та затримку дозрівання плода. При предлежании плаценти найчастіше спостерігається тазове, косо чи поперечне становище плода. У II-III триместрах вагітності локалізація плаценти може змінюватися за рахунок трансформації нижнього маткового сегмента та зміни зростання плаценти в напрямку краще кровопостачальних областей міометрію. Цей процес в акушерстві називається міграцією плаценти і завершується до 34-35 тижні вагітності.

При розпізнаванні передлежання плаценти враховується наявність факторів ризику в анамнезі у вагітної, епізоди зовнішнього маткового кровотечі, що повторюється, дані об’єктивного дослідження. При зовнішньому акушерському дослідженні виявляється високе стояння дна матки, обумовлене розташуванням передлежачої частини плода, нерідко – поперечне чи косо положення плода. При аускультації шум плацентарних судин вислуховується у нижньому сегменті матки, у місці розташування плаценти.

У ході гінекологічного дослідження проводиться огляд шийки матки в дзеркалах для виключення її травм та патології. При закритому зовнішньому позіхання передлежачу частину плода встановити неможливо. При повному передлежанні плаценти пальпаторно визначається масивне м’яке утворення, що займає всі склепіння піхви; при неповному – переднє або одне з бічних склепінь.

При прохідності цервікального каналу у разі повного передлежання плацента закриває весь отвір внутрішньої зіва, а її пальпація призводить до посилення кровотечі. Якщо ж у просвіті маточного зіва виявляються плодові оболонки та плацентарна тканина, діагностується неповне передлежання плаценти. Піхвове дослідження при передлежанні плаценти виконується вкрай обережно, в умовах готовності до екстреної допомоги при розвитку масивної кровотечі.

Найбільш безпечним об’єктивним методом виявлення передлежання плаценти, який широко використовує акушерство та гінекологія, є УЗД. У ході ехографії встановлюється варіант (неповний, повний) передлежання плаценти, розмір, структура і площа поверхні, що передлягає, ступінь відшарування при кровотечі, наявність ретроплацентарних гематом, загроза переривання вагітності, визначається «міграція плаценти» в процесі динамічних досліджень.

Тактика ведення вагітності при передлежанні плаценти визначається вираженістю кровотечі та ступенем крововтрати. У І-ІІ триместрі за відсутності кров’янистих виділень вагітна з передлежанням плаценти може перебувати під амбулаторним наглядом акушера-гінеколога. При цьому рекомендується охоронний режим, що виключає фактори, що провокують кровотечу (фізичну активність, статеве життя, стресові ситуації і т. д.).

На терміні гестації понад 24 тижнів або кровотечі, що почалася, спостереження вагітності проводиться в умовах акушерського стаціонару. Лікувальна тактика при передлежанні плаценти спрямована на максимальну пролонгацію вагітності. Призначається постільний режим, препарати зі спазмолітичною (дротаверин) та токолітичною (фенотерол, гексопреналін) дією, проводиться корекція залізодефіцитної анемії (препарати заліза). З метою покращення фетоплацентарного та матково-плацентарного кровотоку використовують введення пентоксифіліну, дипіридамолу, аскорбінової кислоти, тіамінпірофосфату. При загрозі початку передчасних пологів терміном від 28 до 36 тижнів вагітності для профілактики репіратрних розладів у новонародженого призначаються глюкокортикоїди (дексаметазон, преднізолон).

Показаннями до екстреного дострокового розродження є повторні кровотечі обсягом понад 200 мл, виражена анемія і гіпотонія, кровотеча з одномоментною крововтратою від 250 мл, кровотеча при повному передлежанні плаценти. Кесарів розтин у цих випадках проводиться для порятунку матері незалежно від терміну гестації та життєздатності плода.

При успішному пролонгуванні вагітності до терміну 37-38 тижнів вибирається оптимальний метод розродження. Кесарів розтин показаний абсолютно у всіх випадках повного передлежання плаценти, а також при неповному передлежанні, що поєднується з поперечним положенням або тазовим передлежанням плода; обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом; наявністю рубця на матці, багатоплідності, багатоводдя, вузького тазу.

Природні пологи можливі лише за неповному предлежании плаценти за умови зрілості шийки матки, хорошої родової діяльності, головного передлежання плода. При цьому проводиться постійний моніторинг стану плода та скорочувальної діяльності матки (КТГ, фонокардіографія плода). У ранні післяпологові терміни у породіль нерідко відзначаються атонічні кровотечі, лохіометри, висхідна інфекція та метротромбофлебіт. При неможливості консервативної зупинки масивної кровотечі вдаються до видалення матки: надпіхвової ампутації або гістеректомії.

Заходами профілактики передлежання плаценти є попередження абортів, раннє виявлення та лікування генітальної патології та гормональної дисфункції. При розвитку передлежання плаценти у процесі вагітності необхідна рання достовірна діагностика аномалії, раціональне ведення вагітності з урахуванням усіх ризиків, своєчасна корекція супутніх порушень, оптимальне розродження.