Перегородка піхви

​Перегородка піхви – Природжена аномалія розвитку, при якій просвіт вагіни розділений на дві частини поздовжнім або поперечним м’якотканним утворенням. При порушенні відтоку кров’янистих менструальних виділень патологія проявляється болями, що циклічно виникають, внизу живота, олігоменореєю або аменореєю. Іноді протікає безсимптомно. Для встановлення діагнозу використовують гінекологічний огляд, УЗД тазових органів, які при необхідності доповнюють ректоабдомінальною пальпацією, МРТ, зондуванням піхви. Хірургічна корекція передбачає висічення, розтин перегородки, проведення вагінопластики.

Піхвова перегородка є рідкісною вадою розвитку, виявляється приблизно в однієї з 70 тисяч жінок. Якщо аномальне утворення перешкоджає природному виділенню менструальної крові, патологію зазвичай діагностують у підлітковому віці після настання менархе. Надзвичайно рідко суцільну поперечну перегородку піхви, що призводить до формування об’ємного гідромукокольпосу, визначають у плода при проведенні трансабдомінального УЗД у III триместрі вагітності або у новонародженої дівчинки. Еластичні необструкційні перегородки, що розділяють піхву в поздовжньому напрямку, найчастіше знаходять у продуктивному віці під час гінекологічного огляду.

Подвоєння або поперечний поділ вагіни є вродженою пороком, пов’язаною з неправильним злиттям мюллерових каналів – парних ембріональних утворень, з яких формуються статеві органи, або порушеною каналізацією вагінальної платівки. На сьогоднішній день причини появи перегородки у піхві остаточно не встановлено. Фахівцями у сфері акушерства та гінекології запропоновано кілька теорій розвитку патології:

• Транслокація генів. При переміщенні на Х-хромосому ділянки ДНК, що активує синтез мюллер-інгібуючої субстанції, злиття парамезонефральних каналів порушується, що призводить до появи поздовжньо розташованої вагінальної фіброзної перегородки. Подібна транслокація може бути результатом спорадичних мутацій чи тератогенних впливів під час ембріогенезу.
• Порушення перфорації сечостатевого синусу. Раннє об’єднання мюллерових каналів і сечостатевого синуса потенціює падіння тиску в піхву, що формується. У результаті зникає одна з ключових причин, що викликають розсмоктування перегородки між парамезонефральними протоками. При неправильному злитті ембріональних закладок можлива поява поперечної піхвової перегородки.
• Вплив з боку сусідніх органів. Нормальний процес зближення та розсмоктування стінок мюллерових проток, які під час органогенезу стикаються між собою, порушується під впливом вад розвитку суміжних органів. У 60% пацієнток із подвоєною піхвою відзначаються різні аномалії сечовидільної системи, у 35% – вади кістково-м’язового апарату.

Часто порушення дозрівання статевих органів з утворенням у піхві поздовжньої або поперечної перегородки провокується тератогенним впливом на клітини зародка хімічних факторів (лікарських засобів, виробничих та побутових отрут) або біологічних агентів (збудників деяких урогенних інфекцій – герпесу, мікоплазмозу, папілаплазму, папілаплазму). Така вада розвитку вагіни часто поєднується з іншою вродженою патологією — подвоєнням матки, атрезією анусу, коарктацією аорти. Ряд авторів передбачає можливість успадкування патології за аутосомно-домінантним типом.

Механізм формування подвоєного піхви або утворення в ньому поперечної перегородки заснований на внутрішньоутробному порушенні органогенезу – частковому злитті парамезонефральних проток або неповному проростанні мюллерових ходів, що злилися, в урогенітальний синус. Патогенез розладів за наявності перегородки піхви обумовлений можливим погіршенням відтоку вагінального секрету та менструальної крові з їх накопиченням вище за рівень перешкоди (гематокольпос, гематометра, гематосальпінкс, гематоперитонеум). Вираженість порушень безпосередньо залежить від ступеня перекриття просвіту фіброзною освітою.

Систематизація вад розвитку піхви, при яких формується м’якоткана перегородка, відіграє важливу роль у виборі лікарської тактики, плануванні вагітності, пологів. Виділення окремих форм патології ґрунтується на особливостях органогенезу аномальної освіти, що визначає варіант його розташування у просвіті вагіни. Існує два основні варіанти перегородки піхви:

• Поздовжня. Подвоєння піхви спричинене неповним злиттям парамезонефральних ембріональних ходів. У 12% випадків поздовжня перегородка буває симетричною необструктивною, у 88% – обструктивною, що порушує відтік вагінальних виділень. Фіброзне утворення може розташовуватися в будь-якому відділі вагіни, бути повним або частковим.
• Поперечна. Піхва поділяється на два сегменти за порушення злиття мюллерових каналів з урогенітальним синусом. Розрізняють суцільні (неперфоровані) та перфоровані поперечні перегородки. У 46% пацієнток аномальне освіту знаходиться у верхній частині вагіни, у 40% – у середніх відділах, у 14% – у нижній третині.

Клінічні прояви патології залежать від особливостей розташування фіброзної тканини та ступеня обтурації просвіту органу. Симптоматика практично повністю відсутня у жінок із подвоєнням піхви, обидві половини якої мають вихід напередодні. У таких випадках вада зазвичай стає випадковою знахідкою при обстеженні. За наявності перфорованої поперечної перегородки або атрезії однієї з частин подвійної піхви пацієнтка в період місячних пред’являє скарги на мізерні менструальні виділення, тяжкість та спастичні болі внизу живота, часті сечовипускання, запори. Можлива поява вагінальних виділень з неприємним запахом у міжменструальний період, диспареунія та утруднення при статевому акті. Неперфорована вагінальна перегородка проявляється первинною аменореєю і болями, що циклічно виникають, в нижній частині живота, викликаними скупченням крові в матці і частини піхви, розташованої над ділянкою атрезії. Зазвичай цей варіант захворювання діагностують за відсутності менструальних виділень до 16 років.

Оскільки вагінальний секрет і менструальна кров, що скупчуються у піхві, матці та придатках є гарним живильним середовищем для розвитку мікроорганізмів, за наявності у вагіні перегородки підвищується ризик розвитку запальних процесів (кольпітів, цервіцитів, ендометритів, сальпінгітів, аднекситів), формування . Зворотний закид у матку менструальних виділень сприяє виникненню генітального ендометріозу. Проникнення крові з матки та маткових труб у тазову порожнину призводить до утворення гемаперитонеуму, який може ускладнитися пельвіоперитонітом та формуванням спайок у малому тазі. Перегородка піхви також може спричинити порушення сексуальної функції та безпліддя. Під час пологів у таких пацієнток частіше спостерігаються дискоординація та слабкість пологової діяльності, розриви тканин, травматичні кровотечі, м’якоткана дистоція.

Хворим із підозрою на наявність вагінальної перегородки призначають комплексне фізикально-інструментальне обстеження, що дозволяє виявити порок розвитку, визначити особливості його розташування, оцінити густину освіти та ступінь зміни просвіту піхви. Найбільш цінними для правильної постановки діагнозу та вибору подальшої тактики є:

• Огляд на гінекологічному кріслі. Використовуючи дзеркала, легко виявити у просвіті піхви поперечну або необструктивну поздовжню перегородку. Під час проведення бімануальної пальпації у разі повної атрезії вагіни визначається збільшена, розтягнута кров’ю матка. Якщо атрезований один із просвітів подвоєної піхви, через стінку відкритої половини пальпується тугоеластичне утворення. Метод доповнюють ректальним дослідженням.
• Трансвагінальне УЗД. Сонографія дозволяє точно оцінити будову репродуктивних органів, виявити інші аномалії, з якими поєднується подвоєння та атрезія піхви (подвоєна, дворога або сідлоподібна матка, внутрішньоматкова перегородка). За зміною ехогенної щільності органів можна підтвердити скупчення рідини у частині подвоєної вагіни, ділянці піхви над поперечною перегородкою, матці, маткових трубах, тазовій порожнині.

У сумнівних випадках та при атиповій будові аномальних органів виконують кольпоскопію, зондування піхви, МРТ органів малого тазу. Оскільки при поділі вагіни перегородкою часто спостерігаються вади розвитку органів сечовивідної системи, пацієнткам рекомендовано досліджувати стан сечового міхура, сечоводів та нирок. Диференціальну діагностику перегородки піхви проводять з іншими аномаліями репродуктивних органів (атрезією гімена, поєднаним подвоєнням вагіни та матки, повною аплазією піхви та шийки матки при функціонуючій матці), різними варіантами затримки статевого розвитку (дисгенезією гонад, синдромом тестикулярної , гострими запальними захворюваннями тазових органів (апендицитом, аднекситом) За потреби призначають консультації уролога, нефролога, хірурга.

Консервативна терапія у своїй вади розвитку неефективна. При недостатньому відпливі крові та вагінального секрету, значному порушенні статевої та репродуктивної функцій, больовому синдромі показано хірургічну корекцію патології. Вибір часу проведення операції та обсяг втручання залежать від типу вагінальної перегородки та вираженості клінічних проявів:

• Корекція поздовжньої перегородки. У ході операції зазвичай здійснюється клиноподібна резекція аномальної освіти. Більшість акушерів-гінекологів пропонують виконувати втручання до пологів, щоб унеможливити можливі ускладнення. Показанням для швидкого проведення хірургічної операції є зарощення половини подвійної піхви зі скупченням у ній крові. Якщо щільна необструктивна перегородка не була заздалегідь видалена в допологовому періоді, розродження переважно проводити способом кесаревого розтину.
• Корекція поперечної перегородки. Метод підбирають з урахуванням товщини та місця розташування м’якотканої освіти. Тонкі низькорозташовані перегородки розсікають з підшиванням слизових оболонок верхнього та нижнього відділів вагіни. За наявності товстої високорозташованої перегородки операцією вибору є вагінопластика методом ковзаючих клаптів (Z-пластика). Втручання дозволяє акуратно спорожнити гематокольпос та сформувати повноцінну піхву. У післяопераційному періоді пацієнтці рекомендується використовувати піхвовий розширювач.

Хворі з частковою необструктивною поздовжньою перегородкою піхви, як правило, без труднощів ведуть статеве життя, вагітніють і народжують дітей у природних пологах. В інших випадках своєчасна діагностика та виконання оперативного втручання в потрібному обсязі дозволяє повністю позбутися больового синдрому під час місячних, відновити статеву та дітородну функції. Оскільки патологія є уродженою, її первинна профілактика неможлива. Завданнями вторинної та третинної профілактики є якомога більш раннє виявлення аномалії розвитку для вибору оптимального способу та часу корекції, попередження можливих запальних процесів, ускладнень вагітності та пологів.