Перекрут ніжки пухлини яєчника

Перекрут ніжки пухлини яєчника – Ускладнення, що розвивається в результаті завороту або перегину анатомічних структур, що утворюють рухливу ніжку оваріального утворення. Клінічно перекрут ніжки пухлини яєчника проявляється гострими болями в животі, блюванням, підвищенням температури, симптомами напруги передньої черевної стінки. Діагностика ґрунтується на проведенні гінекологічного дослідження, УЗД, діагностичної лапароскопії. Перекрут ніжки пухлини яєчника потребує термінової хірургічної тактики; залежно від вираженості змін може виконуватися резекція яєчника або аднексектомія.

Перекруту ніжки схильні до пухлини яєчника, що володіють високою рухливістю: дермоїдні кісти, кістоми, фіброми, параоваріальні кісти та ін. З перекрутом ніжки пухлини яєчника гінекологія стикається приблизно в 20% всіх випадків гострого живота. Перекрут ніжки пухлини яєчника викликає гострі порушення кровопостачання пухлинного утворення з розвитком у ньому ішемічних та некротичних змін, венозного застою, що може спричинити ще більш грізні ускладнення – перитоніт, крововилив у порожнину пухлини або її розрив з кровотечею у вільну черевну.

Анатомічна ніжка пухлини утворена морфологічними структурами, що підходять до яєчника: брижею, воронкотазової та власною зв’язкою яєчника, судинами (яєчниковою веною та артерією, її анастомозом з матковою артерією), лімфатичними та нервовими стволами. При перекруті анатомічної ніжки пухлини яєчника утворюється хірургічна ніжка, до якої можуть залучатися маткова труба, незмінений яєчник, петлі кишечника, сальник.

Чинники, які сприяють перекруту ніжки пухлини яєчника, остаточно не з’ясовані. Часто ускладнення розвивається внаслідок рухів, що різко здійснюються, зміни положення тіла, фізичної напруги, спортивних вправ. Крім того, перекрут може відбутися і в спокійному стані при різкій зміні внутрішньочеревного тиску, викликаному напруженням, посиленням перистальтики кишечника або переповнення сечового міхура. Перекруту ніжки пухлини яєчника можуть сприяти вагітність (особливо у жінок із слабкою черевною стінкою) та недавні пологи.

За ступенем повороту розрізняють повний перекрут ніжки пухлини яєчника (360 і більше) і неповний (менш 360); за швидкістю розвитку – гострий і поступовий перекрут. При перекруті анатомічної ніжки відбувається перегин артерій, що живлять яєчник, а також венозних, лімфатичних і нервових структур.

Якщо перекрут ніжки пухлини яєчника розвивається поступово і частково, то спочатку відзначається порушення відтоку крові по тонкостінних венах, що легко стискаються, при цьому артеріальний кровотік залишається відносно збереженим. Внаслідок венозного застою пухлинний вузол різко збільшується, стає синюшно-червоним; у ньому можливі крововиливи, іноді трапляється розрив капсули та масивна кровотеча в черевну порожнину.

При швидкому або більш вираженому перекруті ніжки пухлини яєчника припиняється артеріальне кровопостачання, що супроводжується некротичними змінами вузла з ймовірністю приєднання септичних ускладнень (перитоніту).

Вираженість симптоматики при перекруті ніжки пухлини яєчника залежить від ступеня перекруту, швидкості його розвитку та жорсткості перегину. При повному перекруті ніжки яєчника розвивається типова клініка гострого живота. Стан характеризується раптовим виникненням різких, сильних, приступоподібних болів внизу живота, що іррадіюють у криж і нижню кінцівку. На цьому фоні відзначається блювання, підвищення температури тіла, тахікардія, дисфункція кишечника (метеоризм, затримка випорожнень, пронос), дизуричні розлади, збліднення шкірних покривів, гіпотонія, холодний піт; можуть з’являтися кров’яні виділення з піхви.

Черевна стінка стає напруженою та хворобливою при пальпації. Пацієнтка приймає вимушене становище із зігнутими та приведеними до живота нижніми кінцівками. Через 2-3 години після припинення кровопостачання розвивається некроз пухлинного вузла, що супроводжується загибеллю нервових клітин та зменшенням болю. Стан пацієнтки дещо покращується, проте такий «уявний благополуччя» вкрай оманливий: за ненадання допомоги вже через 4-6 годин може розвинутись перитоніт.

Менш виражена симптоматика та стерта картина спостерігається при неповному перекруті ніжки пухлини яєчника, а також у дівчаток, вагітних та літніх пацієнток. У цих випадках болі можуть бути нерізкими, що періодично посилюються і зникають.

При оцінці анамнезу дана категорія пацієнток, як правило, має вказівки на наявність пухлини або кісти яєчника. При пальпації живота виявляються позитивні перитонеальні симптоми, напруженість черевної стінки, болючість на боці перекруту ніжки пухлини яєчника. Зміни у загальному аналізі крові характеризуються наростанням лейкоцитозу та ШОЕ.

У ході гінекологічного дослідження в зоні придатків виявляється одностороннє тугоеластичне оваріальне утворення, при спробі усунення якого виникає різкий біль. Проведення піхвового дослідження при перекруті ніжки пухлини яєчника може бути утруднене у зв’язку з вираженою хворобливістю та напругою м’язів, що вимагає огляду під наркозом.

При гінекологічному УЗД на ураженій стороні визначається пухлина або кіста яєчника розміром 7-10 см з розмитими будками, потовщеною капсулою або подвійними контурами, що свідчать про набряк строми; випіт у малому тазі. Більш точну інформацію про характер патології вдається одержати у процесі діагностичної лапароскопії. Ендоскопічний огляд виявляє в порожнині малого тазу пухлинний вузол багрово-ціанотичного кольору з перекрученою ніжкою, наявність серозної чи серозно-геморагічної рідини. Великою діагностичною підмогою є проведення лапароскопічної ехографії.

Перекрут ніжки пухлини яєчника диференціюють з позаматковою вагітністю, гострим апендицитом, нирковою колікою, гострим сальпінгоофорітом. Для уточнення об’єктивних даних нерідко виконується оглядова рентгенографія та УЗД черевної порожнини, УЗД нирок.

При перекруті ніжки пухлини яєчника застосовується лише хірургічна тактика; зволікання з проведенням операції може ускладнитися приєднанням вторинної інфекції, кровотечею, перитонітом, зрощення пухлинного вузла з сусідніми органами. Щодо обсягу та методів лікування перекруту ніжки пухлини яєчника в оперативній гінекології немає єдиної думки. Багато в чому характер операції, доступ та обсяг резекції визначається типом пухлини, часом, що минув з моменту перекруту, ступенем здавлення судин, змінами малого тазу і т.д.

Загальноприйнятим оперативним підходом та обсягом втручання при перекруті ніжки пухлини яєчника донедавна служили лапаротомія з оофоректомією або аднексектомією. При цьому хірургічну ніжку пухлини відсікали без попереднього розкручування через небезпеку відриву тромбів і їх потрапляння в загальний кровотік з розвитком ТЕЛА.

З широким використанням лапароскопії стало можливим проведення органозберігаючого втручання – деторсії пухлини або яєчника, тобто розкручування перекрученої ніжки пухлини з відновленням топографії яєчника. Якщо протягом 10-20 хвилин з’являються ознаки відновлення кровопостачання у придатках (зникнення синюшності, відновлення фізіологічного забарвлення мезоварію), можливе виконання органозберігаючого втручання – видалення кісти (пухлини) яєчника або резекції яєчника.

Показанням до видалення придатків при перекруті ніжки пухлини яєчника в даний час служать незворотні некротичні зміни в органі, підозра на малігнізовану освіту. В останньому випадку показано термінове проведення інтраопераційного гістологічного дослідження та цитологічного аналізу мазків-відбитків.

Своєчасне розпізнавання та хірургічне втручання суттєво підвищує шанси на сприятливий результат. Органозберігаючі втручання при перекруті ніжки пухлини яєчника дозволяють зберегти у молодих жінок нормальну дітородну та менструальну функцію.

Профілактика перекруту ніжки пухлини яєчника диктує необхідність проведення профілактичних оглядів гінеколога з УЗД органів малого тазу. У разі виявлення пухлини яєчника, рекомендується планове хірургічне лікування; допускається динамічне спостереження трохи більше трьох місяців.