Перекрут пухлин придатків матки

Найчастіше зустрічається перекрут ніжки пухлини яєчника, хоча може статися перекрут ніжки будь-якої пухлини статевих органів жінки (фіброматозного вузла, маткової труби і навіть незміненого яєчника).
Причини перекруту внутрішніх статевих органів жінки не завжди зрозумілі. Для виникнення перекрута велике значення має раптова зупинка тулуба, що обертається, хворий при фізичній роботі, під час танців, при різкому повороті в ліжку та ін.). Перекрут пухлини може наступити під час вагітності та післяпологовий період. •*
Під час перекручення ніжки пухлини порушуються кровообіг, харчування пухлини, у результаті виникають характерні симптоми.
Клінічна картина значною мірою залежить від швидкості перекруту та його ступеня. Перекрут може статися на 180 °, 360 ° і бути багаторазовим. Якщо перекрут відбувається повільно, то спочатку порушується потік крові по тонкостінних, венозних судинах, а по артеріях кров продовжує надходити, в результаті чого в пухлини утворюється венозний застій. Пухлина збільшується в розмірах, у ній відбуваються крововиливи, вона набуває темно-червоного, а потім коричневого кольору. При прогресуванні перекруту пухлини порушується також артеріальний кровотік та спостерігається некроз пухлини, що призводить до перитоніту, якщо не надано своєчасної допомоги.
Для встановлення діагнозу важливим є анамнез із зазначенням на наявність пухлини придатків матки, болю внизу живота, що віддає в ноги та поперек. Іноді біль носить нападоподібний характер, з’являються нудота, блювання, затримка газів та випорожнень. З’являється занепокоєння, під час болю виступає холодний піт, частішає пульс, температура тіла спочатку нормальна, потім стає субфебрильною. Живіт під час огляду здутий, часто визначається вибухання на болю, при пальпації визначаються ригідність передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини, тобто. з’являється картина гострого живота.
При бімануальному вагінальному або ректальному дослідженні в області придатків матки пальпується пухлиноподібне утворення кулястої форми, тугоеластичної консистенції, різко болісне. Придатки з протилежного боку та матка не змінені. У більшості випадків бімануальне вагінальне дослідження утруднене через напругу і болючість передньої черевної стінки внаслідок подразнення очеревини. Велику допомогу в діагностиці перекруту пухлини придатків матки надають УЗД та дослідження крові в динаміці (наростання лейкоцитозу та зсув лейкоцитарної формули вліво).
Диференціальний діагноз перекруту ніжки пухлини придатків матки потрібно проводити з порушеною позаматковою вагітністю, гострим апендицитом, кишковою непрохідністю, гострим запаленням придатків матки, асцитом, гострим багатоводдям та переповненим сечовим міхуром.
У всіх випадках для диференціальної діагностики необхідно ретельно зібрати анамнез.
При перекруті ніжки пухлини придатків немає ознак вагітності на відміну позаматкової вагітності; відсутні також темні кров’янисті виділення з піхви, негативна реакція на хоріонічний гонадотротшн, дані УЗД вказують на наявність пухлини в ділянці малого тазу. Інформативною є пункція через задню частину склепіння піхви.
Що стосується диференціальної діагностики з гострим апендицитом, то тут особливого значення набуває тазове розташування червоподібного відростка з наявністю характерного симптомокомплексу. Захворювання починається так само, як і звичайний апендицит, але болючість у правій здухвинній ділянці може бути відсутнім. Біль локалізується над лобком і зліва від нього. Характерні дизуричні явища та затримка сечі. Правильній діагностиці допомагає вагінальне дослідження, у якому визначається пухлина придатків матки, і навіть УЗД.
При проведенні диференціального діагнозу між перекрутом ніжки пухлини придатків матки і гострою кишковою непрохідністю слід пам’ятати, що обидва ці стани починаються раптово і гостро. Біль буває дуже сильним, хворий стогне, може настати шоковий стан, пульс частий, слабкого наповнення, з’являється блідість шкіри. При гострій кишковій непрохідності спостерігається місцевий метеоризм, нерівномірне здуття живота, його асиметрія. Внаслідок скорочення м’язів кишки вдається пропальпувати її ущільнену ділянку внаслідок неможливості просування кишкового вмісту. Гази при цьому не відходять, стілець відсутній, бувають нудота та блювання. Зазначені симптоми, а також дані піхвового дослідження та УЗД, які виключають пухлину статевих органів, допомагають поставити правильний діагноз.
Проблеми представляє диференціальна діагностика між заворотом товстої кишки та перекрутом ніжки пухлини придатків матки. Найчастіше зустрічається заворот сигмовидної ободової кишки, який настає раптово, хоча йому іноді передують колька і послаблення випорожнень. Основним симптомом завороту сигмовидної ободової кишки є значний метеоризм, спочатку місцевий, який відповідає контурам перекрученої та розтягнутої товстої кишки. Біль нагадує сутички. Відсутнє випорожнення, гази не відходять, блювання частіше не буває. Сигмовидна ободова кишка іноді може мимоволі розкрутитися, і настає одужання.
Перекрут ніжки пухлини придатків необхідно диференціювати із гострим запаленням внутрішніх статевих органів. Тут велике значення має анамнез із зазначенням наявності запалення статевих органів. Крім того, при вагінальному дослідженні запальна пухлина локалізується біля кута матки, утворюючи з нею загальний конгломерат щільної консистенції, матка часто обмежена рухливістю або зовсім нерухома, болюча.
Перекручена ніжка пухлини яєчника має більш правильну форму, чіткі контури, тугоеластичну консистенцію.
При гострому животі грунті гострого запалення придатків матки відзначаються висока температура тіла, високий лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, тоді як у початковій стадії перекруту ніжки пухлини яєчника зазвичай немає. Точнішу інформацію дає УЗД.
При проведенні диференціального діагнозу між перекрутом ніжки пухлини яєчника та нирковою колькою слід враховувати наявність нирковокам’яної хвороби та пієлонефриту. Для ниркової коліки характерний наступний симптомокомплекс: гострий біль, який спочатку з’являється в ділянці попереку, а потім поширюється кпереду по ходу сечоводів, віддає у зовнішні статеві органи, іноді супроводжується позивами до сечовипускання. Симптом Пастернацького позитивний, при дослідженні першої порції сечі можна виявити свіжі еритроцити, а потім – вилужені (при сечокам’яній хворобі) та лейкоцити (при пієлонефриті). Підтверджують діагноз дані УЗД.
Перекрутити ніжки великої пухлини яєчника іноді доводиться диференціювати з асцитом або багатоводдям при вагітності.
При асциті характерне притуплення перкуторного звуку, яке переміщається залежно від положення тіла хворого. При пухлинах живіт має круглішу форму, при асциті він розпластаний.
При вагітності є ознаки, що характеризують вагітність, прослуховується серцебиття плода. Перекрут ніжки пухлини яєчника треба відрізняти від переповненого сечового міхура. Тому дослідження піхви необхідно проводити тільки після випорожнення сечового міхура за допомогою катетера.
Перекрут ніжки пухлини придатків матки становить велику небезпеку життю хворий. При підозрі на цей стан хвора має бути терміново госпіталізована, а при підтвердженні діагнозу негайно оперована. Операція полягає в черевосіченні та видаленні перекрученої пухлини. Не рекомендують розкручувати ніжку пухлини, щоб уникнути емболії та поширення інфекції.
При перекручуванні придатків матки (маткової труби або маткової труби разом із яєчником) спостерігається та сама симптоматика, що й при перекруці пухлини яєчника. Спостерігається картина гострого живота, що змушує до термінового хірургічного втручання.
Некроз фіброматозного вузла. Частота некрозу при фіброміомах матки, за даними літератури, становить до 7% (Е.М.Віхляєва, Л.М.Василевська, 1981; І.С.Сидорова, 1985 та ін). Некроз відбувається внаслідок порушення кровопостачання пухлини у зв’язку з перекрутом, перегином, здавленням фіброматозних вузлів. У жінок при вагітності некроз фіброматозного вузла виникає через порушення гемодинамічних процесів. При цьому відбувається зниження кровотоку в матці, особливо в інтерстиціальних вузлах, підвищується судинний тонус, в основному дрібних судин, настає утруднення венозного відтоку, знижується швидкість кровонаповнення артеріального та венозного русла судин пухлини матки. У фіброматозних вузлах відзначаються дистрофічні процеси: набряк, осередки некрозу, гіалінового переродження, дегенерація, крововилив. Вони виникають як внаслідок перекруту вузла, так і внаслідок венозного застою, множинного тромбоутворення у міжм’язових вузлах пухлини матки. Цьому сприяють зростання та збільшення матки при вагітності.
Розрізняють сухий, вологий та червоний типи некрозу фіброматозного вузла. При сухому некрозі процес розвивається повільно, поступово утворюється зморщена некротизована тканина з печеристими порожнинами. При вологому некрозі відбувається омертвіння тканини з утворенням різного розміру кістоподібних порожнин. При червоному некрозі зазвичай відзначається порушення кровообігу в капсулі пухлини і по периферії, і некротизована тканина набуває червоного кольору.
Спочатку некроз протікає асептично, потім приєднується інфекція, що проникає гематогенним чи лімфогенним шляхом. Приєднання інфекції загрожує розвитком перитоніту.
Некроз фіброматозного вузла супроводжується гострим болем у животі, високою температурою тіла, підвищенням лейкоцитозу. При вагінальному дослідженні виявляється фіброміома матки, один із вузлів якої різко болючий. Дані УЗД дозволяють уточнити діагноз у сумнівних випадках.
Лікування хворих з некрозом фіброматозного вузла проводять лише у стаціонарі. Тактика лікування визначається віком хворої. У всіх випадках показано хірургічне втручання. Жінкам віком старше 40 років, що особливо народжували, показані операція екстирпації матки з матковими трубами, дренування черевної порожнини та антибактеріальна терапія в післяопераційний період. У поодиноких випадках, коли є некроз субсерозного фіброматозного вузла на тонкій основі, у жінок, які зацікавлені в подальшій вагітності, допустимі консервативна міомектомія з дренуванням черевної порожнини та антибактеріальна терапія після операції.
Якщо некроз фіброматозного вузла настав під час вагітності, то лікування починають з консервативних методів (спазмолітичні, що покращують реологічні властивості крові, токолітичні препарати в поєднанні з антибактеріальною терапією та десенсибілізуючими засобами (І.С.Сідорова, 1985). При відсутності ефекту Протягом 2-3 днів показано хірургічне лікування. Консервативну міомектомію виконують тільки при наявності субсерозних вузлів. на запобігання інфекційним ускладненням.