Перекрут великого сальника

Перекрут великого сальника – це гостра хірургічна патологія, яка проявляється заворотом сальника та порушенням його кровопостачання. До факторів ризику хвороби відносять надмірну вагу, спайки кишечника, хронічний оментит, зростання тиску в порожнині живота. Симптоми перекруту: невизначені болі в різних ділянках живота, пухлиноподібне утворення, що пальпується, в черевній порожнині, погіршення загального самопочуття. Для діагностики призначають УЗД та КТ органів живота, лікувально-діагностичну лапароскопію, лабораторні аналізи. Лікування хірургічне: повна або часткова оментектомія, розтин спайок, санація черевної порожнини.

Вперше перекрут великого сальника згадується в медичній літературі 1851 р., але детальний опис патології було зроблено німецьким хірургом М. Оберстом 1882 р. У сучасній хірургії захворювання трапляється рідко. У літературі докладно описано близько 300 випадків, але в практиці патологія виявляється у 0,01-0,3% хворих, яких оперують може «гострого живота». Низька поінформованість лікарів-хірургів про цю патологію та утруднення при її ранньому виявленні – причини, через які хвороба не втрачає актуальності в медицині.

Етіологія перекруту великого сальника остаточно не встановлено. Важливу роль розвитку патології мають особливості анатомічного будови тіла та наявність супутніх захворювань. Якщо процес відбувається ізольовано внаслідок характерних змін сальника, його називають первинним. Заворот на фоні інших патологій черевної порожнини вважається вторинним. Можливі причини захворювання поєднують у дві групи:

• Сприятливі фактори. До них відносять ожиріння та хронічний оментит, які супроводжуються потовщенням вільного краю великого сальника та полегшують його перекрут. Найчастіше стан виникає на тлі гриж передньої стінки живота, спайкового процесу в черевній порожнині після травми, операції, млявого запалення.
• Виробляючі фактори. У цю групу поєднують усі гострі стани, які безпосередньо викликають перекрут великого сальника. Найчастіше патологія розвивається внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску при значному фізичному навантаженні, рясному прийомі їжі, заковтуванні повітря при квапливій їжі.

Великий сальник є дуплікатурою очеревини, яка починається від шлунка і покриває петлі тонкого кишечника, поперечної ободової кишки. Він служить додатковим захистом черевної порожнини спереду. У нормі сальник триває рівня пупка, але іноді досягає лінії входу в малий таз. За будовою він нагадує пористий каркас із сполучної тканини, який містить скупчення жирових клітин, кровоносні та лімфатичні судини.

Перекрут частіше виникає у нижній частині органу, де розташовано кілька сальникових відростків. Якщо вони досить довгі та містять велику кількість жирових скупчень, ймовірність захворювання зростає. Якщо сальник фіксований спайками в зоні патологічного вогнища (грижа, запалення), то можливий біполярний перекрут, який відбувається навколо осі, що сформувалася.

Деякі дослідники дотримуються перистальтичної теорії розвитку перекруту великого сальника. Механізм патології пояснюють різноспрямованістю перистальтики в шлунково-кишковому тракті: скорочення шлунка відбувається зліва направо, а товстого кишечника – праворуч наліво та зверху вниз. Активні перистальтичні рухи сприяють механічному переміщенню сальника в черевній порожнині та його завороту.

Клінічні прояви перекруту великого сальника неспецифічні. Основна ознака – біль у животі, який виникає гостро без видимої причини. Спочатку больовий синдром невизначений, через кілька годин він стає більш вираженим у правих відділах живота. Характерним симптомом перекруту вважається зменшення або повне зникнення болю з часом, тому пацієнти часто відкладають звернення до лікаря, чим збільшують свій стан.

У трьох чвертей хворих стан проявляється типовою клінікою «гострого живота». Больовий синдром посилюється при рухах зміні положення тіла, кашлі та глибокому диханні. Багато пацієнтів скаржаться на супутню нудоту, нездужання, втрату апетиту та сухість у роті. При пальпації черевної стінки іноді вдається визначити хворобливе та рухоме утворення – зону перекруту великого сальника.

Інший варіант перебігу захворювання – болі помірної інтенсивності, що перемежуються, які переважно розташовуються в правій половині живота. Симптоми турбують пацієнта кілька днів або навіть тижнів, але найчастіше сприймаються як ознака хронічного гастроентерологічного захворювання. Іноді болі починаються в епігастрії, після чого мігрують іншими відділами черевної порожнини.

При тривалому існуванні недіагностованого перекруту зони некрозу можуть організовуватися щільні інфільтрати. У такій ситуації до патологічного процесу залучаються сусідні органи живота та малого тазу. При ураженні жовчного міхура та проток виникають болі у правому підребер’ї, дискомфорт після жирної їжі, нудота та гіркота у роті. Поразка сечового міхура проявляється прискореним і хворобливим сечовипусканням.

Найбільш небезпечний наслідок захворювання – некроз ділянки сальника, що викликає запалення та розвиток перитоніту. Чим пізніше встановлюють правильний діагноз, тим більша площа органу буде незворотно вражена. Загрозу представляють супутні захворювання, які є причиною перекруту. Несвоєчасно виявлена ​​грижа загрожує некрозом її вмісту, гангреною кишечника, розвитком калового перитоніту.

До більш рідкісних ускладнень перекруту великого сальника відносять сепсис і септицемію, які виникають при генералізації інфекції, що виникла в осередку ураження. Рівень летальності сягає 27%, серед пацієнтів відділення інтенсивної терапії – 42%. Зрідка перекрут ускладнюється пілефлебітом – гнійним запаленням та тромбозом ворітної вени, який за відсутності лікування викликає абсцеси в печінці, жовтяницю, печінкову недостатність.

Пацієнтам з гострими болями у животі потрібна невідкладна допомога лікаря-хірурга. При первинному огляді виконується пальпація живота, з допомогою якої визначають зони найбільшої хворобливості, здуття, наявність чи відсутність ознак подразнення очеревини. В екстреному порядку проводиться базова діагностична програма, щоб припустити діагноз та вирішити питання необхідності хірургічного втручання. Призначаються такі методи обстеження:

• УЗД органів черевної порожнини. Ультразвукове дослідження є інформативним для виявлення вільної рідини в черевній порожнині, візуалізації зміненого великого сальника, диференціальної діагностики з іншою хірургічною патологією.
• КТ черевної порожнини. У 50-63% випадків патологічні зміни вдається виявити за допомогою комп’ютерної томографії. Діагностика призначається за відсутності невідкладних показань до операції та необхідності уточнити діагноз.
• Лапароскопія Введення лапароскопа для огляду органів живота – найточніший спосіб встановлення діагнозу без проведення широкого розрізу (лапаротомії). При неускладненому перекруті можливе лапароскопічне лікування.
• Лабораторні дослідження. Результати гемограми неспецифічні: невеликий лейкоцитоз, помірне підвищення ШОЕ. У біохімічному аналізі крові визначають зростання рівня С-реактивного білка. У рамках підготовки до операції проводять загальний аналіз сечі, коагулограму.

Диференційна діагностика

Перекрут великого сальника треба відрізняти від інших хірургічних захворювань черевної порожнини, які проявляються симптомокомплексом «гострого живота». Хворобу диференціюють з апендицитом, холециститом, ущемленою пупковою грижею білої лінії. Необхідно виключити ускладнення хронічних патологій: хвороби Крона, неспецифічного виразкового коліту. Диференціальна діагностика також проводиться з черевною ішемією.

Консервативна і вичікувальна тактика не застосовується через високий ризик гострих ускладнень. Більшості пацієнтів у найкоротший термін після вступу призначається операція за життєвими показаннями. З урахуванням стану хворого та передбачуваного обсягу хірургічних маніпуляцій вибирають відкриту лапаротомічну операцію або малоінвазивне лапароскопічне втручання.

При перекруті окремих сальникових відростків проводиться їхня резекція. Якщо уражена значна частина сальника, виконується тотальна оментектомія. У ході операції проводять ретельну ревізію порожнини живота, щоб переконатися у відсутності інших запальних осередків, зон некрозу, спайок. У разі виявлення таких змін виконується відповідне хірургічне лікування.

Результат перекруту великого сальника визначається правильністю та своєчасністю надання медичної допомоги. При вчасно проведеній операції прогноз сприятливий, при затримці лікування та розвитку некрозу – сумнівний. Профілактика патології полягає у ліквідації факторів ризику: лікуванні грижових випинань, контролі маси тіла, уникненні підняття тяжкості та інших інтенсивних навантажень.