Перелом кісточок

Перелом кісточок – Це порушення цілісності кісточок в результаті травматичного впливу. Зазвичай виникає при підгортанні стопи назовні або всередину. Виявляється болем, набряком, синцями, обмеженням опори та рухів. У ряді випадків спостерігається крепітація, деформація та патологічна рухливість. Для уточнення діагнозу призначають рентгенографію гомілковостопного суглоба. Лікування частіше консервативне: за показаннями здійснюється репозиція, на кісточки накладається гіпсова пов’язка. При неефективності закритої репозиції потрібна операція.

Перелом кісточок – одна з найпоширеніших скелетних травм. Може виникати у пацієнтів будь-якого віку та статі, проте частіше страждають люди середнього та похилого віку, що обумовлено погіршенням координації рухів та загальної фізичної форми. Частота переломів кісточок різко збільшується взимку, особливо у період ожеледиці. Ушкодження може супроводжуватися або не супроводжуватися розривом зв’язок, підвивихом та усуненням уламків. Буває одно-, дво- або тричовникові. Прогноз, і навіть тактика і терміни лікування залежить від особливостей перелому.

Патологія може поєднуватися з переломами інших кісток кінцівок, пошкодженням грудної клітки, ЧМТ, переломом тазу, тупою травмою живота, пошкодженням нирки і т.д. Ізольовані переломи кісточок, як правило, закриті. При поєднаній травмі нерідко спостерігаються відкриті ушкодження та розмозження. Лікування здійснюють лікарі-травматологи.

Зазвичай перелом кісточок є ізольованим ушкодженням, що виникає в результаті підкорочування ноги. Рідше патологія виявляється у складі поєднаної травми. В останньому випадку перелом може бути обумовлений ударом, падінням важкого предмета або здавленням області гомілковостопного суглоба при автодорожній або виробничій аварії.

Залежно від механізму ушкодження в травматології та ортопедії розрізняють такі види переломів кісточок:

• Пронаціонально-абдукційні. Виникають при надмірному насильницькому повертанні стопи назовні. Характерні відриви внутрішньої кісточки біля основи у поєднанні з переломом зовнішньої кісточки на рівні суглоба або на 5-7 см вище за нього, в найтоншій частині малогомілкової кістки. Можливий розрив передньої міжгомілкової зв’язки з незначною (1-2 мм) розбіжністю гомілкових кісток. У важких випадках спостерігається розрив обох міжгомілкових зв’язок з утворенням вираженого підвивиху назовні.
• Супінаційно-адукціонні. Виникають при насильницькому надмірному повороті стопи досередини. Характерний перелом зовнішньої кісточки лише на рівні суглоба чи відрив верхівки зовнішньої кісточки. Лінія зламу внутрішньої кісточки розташовується вище, ніж при пронаціонально-абдукційних переломах, і нерідко захоплює нижньовнутрішню частину великогомілкової кістки. Можливий підвивих стопи досередини.
• Ротаційні переломи. Утворюються при надмірному вивертанні стопи (як правило, назовні, рідше – досередини). Зазвичай спостерігається перелом обох кісточок на рівні суглоба, при форсованому впливі можливий також відрив заднього краю великогомілкової кістки з утворенням трикутного уламка.
• Ізольовані згинальні переломи заднього краю великогомілкової кістки. Утворюються при насильницькому згинанні підошви стопи, виявляються дуже рідко. Супроводжуються утворенням трикутного уламку. Зміщення, як правило, відсутнє.
• Ізольовані розгинальні переломи переднього краю великогомілкової кістки. Утворюються при насильницькому тильному згинанні стопи або при прямому ударі по передній поверхні гомілковостопного суглоба. При такій травмі трикутний уламок утворюється не по задній, а по передній поверхні великогомілкової кістки, зазвичай спостерігається зміщення фрагмента допереду і догори.
• Комбіновані (поєднані). Виникають при одночасному дії кількох перелічених вище механізмів.

У клінічній практиці переломи однієї кісточки називають одночовниковими, переломи обох кісточок (внутрішньої і зовнішньої) – двочовникові, переломи обох кісточок і переднього або заднього краю великогомілкової кістки – тричовникові. Одно- та двочовнові ушкодження в 50-70% випадків не супроводжуються зміщенням фрагментів. Трихвильові переломи відносяться до категорії тяжких ушкоджень, при них, як правило, спостерігається виражене зміщення, розходження вилки гомілковостопного суглоба, підвивих і розрив зв’язок.

Пацієнт скаржиться на біль у гомілкостопі або області травмованої кісточки. Вираженість симптомів безпосередньо залежить від ступеня пошкодження зв’язкового апарату, а також від зміщення кісточок, стопи та периферичного кінця великогомілкової кістки. При ушкодженнях без усунення (особливо одночовникових) клінічна картина може нагадувати забій або надрив зв’язок. Набряк локальний, крововиливи в ділянці суглоба виражені незначно або відсутні. Опора та рухи помірно утруднені. Осьове навантаження по осі гомілки болюче, але можливе. При пальпації біль локалізується вище за верхівку кісточок. Виявляється позитивний «симптом іррадіації» – біль у ділянці кісточок при стисканні кісток гомілки в середній третині.

При переломах зі зміщенням суглоб сильно набряклий, деформований. Шкіра з синюшним або багряним відтінком, є виражені синці, що іноді поширюються на тил стопи і підошву. Лодочки не контуруються через набряк. Між гомілом і стопою утворюється кут, відкритий назовні або всередину (залежно від виду підвивиху). Зазначається патологічна рухливість, у деяких випадках визначається крепітація. Рухи та опора неможливі через біль.

Переломи кісточок слід диференціювати з ушкодженням зв’язок гомілковостопного суглоба. При переломах біль, як правило, локалізується вище, максимальна болючість визначається при пальпації кісток, а не м’якотканих утворень. Для постановки остаточного діагнозу призначається рентгенографія гомілковостопного суглоба у двох стандартних проекціях (бічний та переднезадній). На знімках визначаються лінії зламів, напрям і ступінь усунення уламків, вид підвивиху та ступінь розходження гомілкових кісток. У сумнівних випадках призначають КТ гомілковостопного суглоба, при необхідності оцінити стан м’якотканних структур – МРТ гомілковостопного суглоба.

Репозиція та гіпсова іммобілізація

Основним завданням при лікуванні пошкоджень кісточок є точне відновлення порушених анатомічних співвідношень між різними елементами гомілковостопного суглоба, оскільки без такого відновлення нормальне функціонування суглоба неможливе. При переломах без усунення співвідношення між елементами суглоба не порушено, тому достатньо накласти пов’язку гіпсову терміном на 4-8 тижнів. При переломах зі зміщенням проводиться одноразова закрита репозиція.

Репозиція здійснюється під місцевою анестезією за умов стаціонару. При підвивиху суглоба назовні травматолог однією рукою натискає на зовнішню поверхню суглоба, а іншою – на внутрішню поверхню гомілки вище кісточки. Після вправлення підвивиху він здавлює вилку гомілковостопного суглоба, усуваючи розбіжність гомілкових кісток. При підвивиху суглоба досередини проводяться аналогічні маніпуляції, але руки травматолога розташовуються навпаки: одна – на внутрішній поверхні суглоба, друга – на зовнішній поверхні гомілки вище кісточки.

При пошкодженні заднього краю великогомілкової кістки стопу виводять вперед, виробляючи тильне згинання, при пошкодженні переднього краю – назад, роблячи підошовне згинання. Потім на ногу накладають гіпсовий чобіт у положенні гіперкорекції та виконують контрольні знімки. Пацієнту призначають знеболювальні та УВЧ. Після падіння набряку гіпс циркулюють. Термін іммобілізації залежить від характеру пошкодження і становить 4 тижні при одночовникових переломах, 8 тижнів – при двочовникових переломах і 12 тижнів – при тричовникових переломах.

Хірургічне лікування

Показанням до хірургічного втручання є неусувне зміщення кісточок, підвивих стопи та розходження вилки суглоба, а також неможливість утримання фрагментів у правильному положенні. Крім того, операції проводять при незрощених переломах, інтенсивних болях, виражених порушеннях функції та статики. При нових пошкодженнях хірургічне втручання зазвичай здійснюється на 2-5 день після травми, при застарілих – в плановому порядку.

Внутрішню кісточку фіксують дволопатевим цвяхом або гвинтами. При розривах міжгомілкового синдесмозу роблять зближення гомілкових кісток, використовуючи довгий гвинт або спеціальний болт. Для фіксації зовнішньої кісточки застосовують цвях або спицю. При переломах заднього та переднього краю виробляють остеосинтез кісточок гвинтом або цвяхом. Потім рану пошарово ушивають і дренують, на ногу накладають гіпс. У післяопераційному періоді проводять антибіотикотерапію, призначають анальгетики, УВЧ та лікувальну фізкультуру. Після зняття гіпсу здійснюють заходи щодо розробки суглоба.

Переломи кісточок без усунення, як правило, добре зростаються і надалі не завдають незручності пацієнтам. Іноді відзначаються нерізкі болі, пов’язані зі зміною погоди або значним навантаженням на суглоб. При правильно відрепонованих переломах зі зміщенням зрідка розвивається посттравматичний дистрофічний больовий синдром – виражені болі в стопі та гомілковостопному суглобі, що унеможливлюють опору на ногу. Причиною розвитку такого синдрому є судинні та нейротрофічні порушення. Лікування консервативне – електрофорез з новокаїном, парафін, новокаїнові блокади, ЛФК та ​​вітамінотерапія. Зазвичай одужання настає протягом року.

Результатом нерепонованих переломів кісточок зі зміщенням стають постійні болі, деформація та набряк суглоба, обмеження рухів, нестійкість та невпевненість при ходьбі, кульгавість. Швидко розвивається деформуючий артроз, який ще більше ускладнює опору та рухи в гомілковостопному суглобі. У подібних випадках потрібні відновлювальні операції, які можуть передбачати висічення рубцевих тканин, остеосинтез із застосуванням різних металоконструкцій, використання трансплантатів кісток і пластику зв’язок. Профілактика полягає у проведенні заходів щодо зниження рівня травматизму.