Перелом кісток тазу

Перелом кісток тазу – це порушення цілісності однієї чи кількох тазових кісток. Місцеві симптоми включають біль у місці перелому, деформацію тазу, видиме скорочення нижньої кінцівки, порушення рухів ногами. Тяжкість травми пов’язана з великою втратою крові, що витікає з уламків кісток тазу та м’яких тканин, а також розвитком травматичного шоку, зумовленого больовим синдромом та крововтратою. Діагноз встановлюється за наслідками рентгенографії. Для унеможливлення пошкодження органів тазу можуть бути призначені уретрографія, цистографія, УЗД сечового міхура. Лікування – іммобілізація, іноді із застосуванням скелетного витягу. В окремих випадках показано оперативну фіксацію уламків.

Переломи кісток тазу – тяжке ушкодження скелета. Тяжкість травми обумовлена ​​великою втратою крові, що витікає з уламків кісток тазу та м’яких тканин, а також розвитком шоку, зумовленого больовим синдромом та крововтратою. Переломи кісток тазу, за даними сучасної травматології, становлять 4-7% від загальної кількості переломів. Можуть супроводжуватися ушкодженнями внутрішніх органів, що ускладнюють стан хворого та становлять безпосередню небезпеку для його життя.

Можливий різний механізм травми, але найчастіше переломи кісток тазу виникають внаслідок падіння з висоти, здавлення при автомобільних аваріях, обвалах будівель, нещасних випадках на виробництві (наприклад, у шахті) та наїздах на пішоходів. Вид перелому кісток таза залежить від багатьох факторів, у тому числі – від напрямку (бічний, переднезадній) та ступеня здавлення.

Таз – система з’єднаних між собою кісток, які розташовуються на підставі хребта. Таз є опорою для скелета, що захищає розташовані в нижній частині живота внутрішні органи і служить сполучною ланкою між кістками нижніх кінцівок та тулуба. Тазове кільце утворене трьома парними тазовими кістками (лобковою, здухвинною та сідничною) і розташованим позаду крижом. Три тазові кістки з кожного боку розділені між собою тонкими кістковими швами та нерухомі щодо один одного. Спереду лобкові кістки зчленовуються, утворюючи лобковий симфіз. Ззаду клубові кістки кріпляться до крижів за допомогою крижово-клубових зчленувань. У зовнішньо-бічній ділянці всі три тазові кістки беруть участь в утворенні вертлужної западини (частини тазостегнового суглоба).

Виділяють чотири групи переломів кісток тазу:

1. Стабільні (Переломи кісток тазу, що не супроводжуються порушенням цілісності тазового кільця). У цю групу входять ізольовані та крайові переломи кісток тазу.
2. Нестабільні (Переломи кісток тазу, що супроводжуються порушенням цілісності тазового кільця). Залежно від механізму травми можливе виникнення вертикально нестабільних та обертально нестабільних переломів. При вертикально нестабільних переломах кісток таза цілісність тазового кільця, як правило, порушується у двох місцях: у задньому та передньому відділі. Уламки зміщуються у вертикальній площині. При обертально (ротаційно) нестабільних переломах зі зміщенням усунення уламків відбувається у горизонтальній площині.
3. Переломи дна або країв вертлужної западини. Іноді супроводжуються вивихом стегна.
4. Переломовивих кісток тазу. При цьому виді пошкоджень перелом кісток таза поєднується з вивихом у лонному або крижово-клубовому зчленуванні.

Місцеві симптоми

До місцевих симптомів відноситься деформація тазової області, різкий біль, гематома або набряк м’яких тканин у ділянці перелому. При рухливості кісткових уламків визначається кісткова крепітація. При відриві передньоверхньої остю спостерігається візуальне укорочення кінцівки, обумовлене зсувом уламку назовні і донизу і симптом заднього ходу Лозинського (при русі ногою назад пацієнт відчуває менший біль, тому ходить спиною вперед).

Переломи клубової кістки та верхніх відділів вертлужної западини супроводжуються зменшенням обсягу рухів у кульшовому суглобі. Пацієнта турбує біль у ділянці крила клубової кістки. Для переломів куприка та крижів характерні болі, що посилюються при тиску на нижню частину крижів. Акт дефекації утруднений. При пошкодженні крижових нервів порушується чутливість області сідниць, можливе нетримання сечі.

При переломах тазового кільця без порушення його цілісності з’являється біль у промежині (перелом сідничних кісток) або у лобковій ділянці (перелом лобкових кісток). Болі посилюються при рухах ногою, пальпації та здавленні тазу у бічному напрямку. Для переломів з порушенням цілісності переднього тазового півкільця характерні болі в області промежини та тазу, що посилюються при бічному та переднезадньому здавленні та русі ніг. При переломах сідничної та верхньої гілки лобкової кістки пацієнт перебуває у позі жаби (на спині, з напівзігнутими та розведеними вбік ногами). При переломах поблизу симфізу та його розривах хворий злегка згинає ноги та зводить їх разом. Спроба розведення ніг різко болісна.

При переломах заднього півкільця пацієнт лежить на здоровому боці, рухи ноги на боці ураження болючі, обмежені. Переломи Мальгеня (з одночасним порушенням цілісності заднього та переднього півкілець) супроводжуються асиметрією тазу, патологічною рухливістю при бічному здавленні, синцями в промежині та ділянці мошонки. Для переломів вертлужної западини характерні порушення функцій кульшового суглоба, больовий синдром, що посилюються при биття по стегні та осьовому навантаженню. При поєднаному вивиху стегна визначається порушення становища великого рожна, вимушене становище кінцівки.

Загальні симптоми

У разі ізольованих переломів кісток тазу травматичний шок розвивається у 30% постраждалих, при поєднаних та множинних травмах – у 100% пацієнтів. Шок обумовлений масивною крововтратою у поєднанні зі здавленням або ушкодженням чутливих нервових елементів тазової області. При шоку шкіра постраждалого бліда, вкрита холодним липким потом. Артеріальний тиск знижено, пульс прискорений. Можлива втрата свідомості.

Іноді переломи кісток тазу супроводжуються ознаками ушкодження внутрішніх органів (клінікою «гострого живота»), які можуть бути обумовлені як травмою внутрішніх органів, так і заочеревинною гематомою при переломі кісток тазу в задніх відділах або гематомою передньої черевної стінки при переломі лобкових кісток. При пошкодженні уретри розвивається характерна тріада симптомів: затримка сечі, кровотеча з сечівника, синець у ділянці промежини. При розривах сечового міхура виникають порушення сечовипускання, розвивається гематурія.

Переломи кісток тазу завжди супроводжуються втратою крові. При крайових та ізольованих переломах крововтрата відносно невелика (200-500 мл). При нестабільних вертикальних переломах пацієнти іноді втрачають 3 та більше літр крові. Тяжкі переломи кісток тазу можуть супроводжуватися пошкодженням уретри та сечового міхура, рідше – прямої кишки та піхви. При цьому вміст внутрішніх органів потрапляє в порожнину малого тазу та викликає розвиток інфекційних ускладнень. Кровотеча та пошкодження внутрішніх органів серйозно ускладнює стан пацієнта та збільшує ризик для його життя. При деяких переломах кісток тазу можливе здавлення або пошкодження корінців та нервових стовбурів поперекового сплетення, що супроводжується неврологічними розладами.

Діагноз перелому кісток тазу виставляється лікарем-травматологом на підставі симптомів та даних рентгенографії. При підозрі на «гострий живіт» та задовільному стані пацієнта проводиться спостереження у динаміці. При тяжкому стані хворого з підозрою на пошкодження внутрішніх органів вичікувальна тактика неприпустима. Проводиться лапароскопія, лапароцентез, іноді – діагностична лапаротомія. Неможливість самостійного сечовипускання, навіть за відсутності інших ознак травми сечових шляхів, є показанням до УЗД сечового міхура та обстеження сечівника. У сумнівних випадках проводять уретрографію.

Комплекс протишокових заходів включає адекватне знеболювання, відшкодування крововтрати і іммобілізацію перелому. Виконується анестезія місця перелому, внутрішньокісткова або внутрішньотазова анестезія. Новокаїн має гіпотензивну дію, тому при шоці велику кількість препарату потрібно вводити після відшкодування крововтрати. При переломах Мальгеня пацієнту дають лікувальний наркоз. Пацієнтам із ізольованими переломами кісток тазу проводять дробове переливання крові протягом 2-3 діб після травми. При тяжких ушкодженнях тазу, поєднаній травмі та тяжкому шоці для відшкодування крововтрати показано переливання великих об’ємів крові протягом перших годин після травми.

Вигляд та тривалість іммобілізації залежать від локалізації ушкодження, наявності або відсутності порушення цілісності тазового кільця. При ізольованих та крайових переломах виконується фіксація на щиті або в гамаку, іноді – з використанням шин Белера або валиків у підколінній ділянці. Порушення цілісності тазового кільця є показанням до накладання скелетного витягування. Проведення оперативного лікування переломів кісток тазу показано у разі пошкодження тазових органів, значному розбіжності лонних кісток при розриві симфізу, неефективності консервативного відновлення положення уламків при їхньому значному зміщенні.