Перелом основи черепа

Перелом основи черепа – Це порушення цілісності однієї або декількох кісток, що утворюють основу черепної коробки. Загальмозкова симптоматика включає головний біль, запаморочення, нудоту, блювання. Можливі порушення слуху, вестибулярні розлади, витікання крові та ліквору з носа та вух, «симптом окулярів», ознаки пошкодження черепно-мозкових нервів. Діагноз встановлюється з урахуванням скарг, анамнезу, даних загального та неврологічного огляду, рентгенографії, КТ, ВІЛ-ЕГ. Лікування – протишокові заходи, медикаментозна терапія. При тяжких травмах та розвитку ускладнень показані операції.

Перелом основи черепа виявляється досить рідко, становить близько 4% від загальної кількості важких ЧМТ, часто діагностується у складі комбінованої або комбінованої травми. У 32-59% пацієнтів лінія перелому переходить зі склепіння на основу. Серед хворих переважають молоді фізично активні люди та представники соціально неблагополучних верств населення. Співвідношення чоловіків та жінок становить приблизно 3,5:1. Діти через високу пластичність кісткових структур травма діагностується рідко, зазвичай – в школярів. Пошкодження часто супроводжується важким ударом головного мозку, що негативно впливає на прогноз і підвищує летальність, особливо при поєднаних переломах черепа з пошкодженням основи та склепіння.

Причиною перелому основи черепа частіше стає інтенсивна непряма травмуюча дія. Цілісність кісток порушується внаслідок автодорожніх пригод, падінь з висоти, занять екстремальними видами спорту, виробничих пригод, кримінальних травм (ударів кулаком чи важким предметом у нижню щелепу чи основу носа). Типові для дитячого віку переломи піраміди скроневої кістки зазвичай спостерігаються при бічному ударі.

Переломи супроводжуються крововиливами в навколишні тканини та забиттям мозку. Нерідко виявляються розриви жорсткої мозкової оболонки чи слизової придаткових пазух, у яких виникає контакт внутрішньочерепних структур із довкіллям. Розрив оболонки може локалізуватися у сфері околоносовых синусів, очниці, ротової та носової порожнини чи порожнини середнього вуха, стати причиною закінчення ліквору з вуха чи носа, по стінці носоглотки. У зоні розриву можливе проникнення патогенних мікробів, що зумовлює інфекційне ураження структур мозку. При травмах осередків гратчастої кістки спостерігається пневмоцефалія. Крім того, при порушенні цілісності твердих структур основи черепа часто виявляється ушкодження діенцефальних відділів мозку, VII та VIII, рідше за інші черепні нерви.

За поширеністю розрізняють комбіновані та ізольовані переломи, на кшталт ушкодження – лінійні (поздовжні, поперечні, косі), оскольчатые і вдавлені. При комбінованих ураженнях лінія перелому поширюється зі склепіння черепа на його основу, при ізольованих страждає лише основа, а склепіння залишається цілим. За розташуванням виділяють переломи задньої, середньої та передньої черепної ямки. Найчастіше страждає середня ямка (близько 70%), превалюють поздовжні ушкодження скроневої кістки. Через формування повідомлення з довкіллям всі переломи цієї групи розглядаються як відкриті проникні.

Клініка визначається локалізацією перелому та тяжкістю ЧМТ, включає загальномозкову симптоматику, ознаки забиття мозку, оболонкові симптоми, закінчення ліквору та крові з природних отворів, а також прояви, спричинені ураженням черепних нервів. Стан хворих суттєво варіюється. У легких випадках пацієнти контактні, скаржаться на запаморочення, біль голови, нудоту і блювання. В анамнезі виявляється короткочасна непритомність. При тяжкій травмі виявляється сопор або кома, можуть спостерігатися генералізовані судоми.

Пошкодження піраміди супроводжується закінченням крові з вуха, решітчастої кістки – носовою кровотечею, клиноподібної кістки – кровотечею з глотки та порожнини рота. Оскільки подібні симптоми можуть спостерігатися при різних травмах, як діагностично значущі їх розглядають при виявленні супутньої неврологічної симптоматики. Виток ліквору з перерахованих природних отворів є патогномонічним ознакою перелому відповідної кістки. При потужному руйнуванні мозкових тканин можливе виділення мозкового детриту.

Поряд із кровотечею та ліквореєю певне діагностичне значення має локалізація синців. При пошкодженні в зоні передньої ямки визначається позитивний симптом «окулярів» – синці навколо очей, які, на відміну від звичайних гематом м’яких тканин, з’являються не протягом 1-2 годин, а через кілька годин або 1-2 дні. Про можливу травму середньої ямки свідчить наявність гематоми у скроневій ділянці. При ураженні задньої ямки може визначатися синець у зоні соскоподібного відростка.

У частини хворих виявляються симптоми, що свідчать про пошкодження стовбурових структур: псевдобульбарний або бульбарний синдром, почастішання пульсу, зниження артеріального тиску, аритмічне поверхневе дихання з неефективними дихальними рухами. При супутній травмі лицевого нерва можливе порушення рухів мімічних м’язів. Обличчя спотворене, асиметрично, кут рота опущений, очна щілина розширена, шкірні складки згладжені, щока роздувається («парусит») у такт дихання. При ушкодженні слухового нерва відзначаються розлади слуху, нюхового – аносмія.

Переломи основи черепа супроводжуються забиттям мозку різного ступеня тяжкості, можуть стати причиною масивного субарахноїдального крововиливу, утворення гематоми головного мозку, пошкодження або здавлення стовбура мозку з розладами дихання та серцевої діяльності. При попаданні інфекції розвиваються менінгіти. У віддаленому періоді можливе формування лікворної фістули – нориці, що є причиною постійної риноліквореї або отоліквореї. Небезпечними пізніми ускладненнями вважаються абсцес мозку та менінгіт, які можуть виникати через кілька місяців або років після травми з ушкодженням повітряного синусу. При тяжких переломах зі зміщенням у результаті спостерігаються косметичні деформації, при ураженні нервових стовбурів – парези відповідних нервів (частіше – лицьового).

Діагноз перелом основи черепа виставляється з урахуванням результатів огляду нейрохірурга та даних апаратних досліджень. Програма обстеження визначається тяжкістю стану потерпілого, необхідністю проведення невідкладних реанімаційних заходів та технічною оснащеністю стаціонару. Диференціальна діагностика здійснюється з іншими ЧМТ, іноді (при отриманні травми у стані тяжкої інтоксикації) додатково потрібне розрізнення симптомів, зумовлених травматичним ушкодженням та токсичним впливом наркотиків чи алкоголю на головний мозок. Використовуються такі методики:

• Опитування, загальний огляд. Лікар з’ясовує у хворого чи супроводжуючих осіб обставини травми та особливості стану (зокрема – наявність «світлого проміжку» з наступним різким погіршенням, що свідчить про утворення гематоми) від часу ушкодження до моменту вступу до стаціонару. Нейрохірург оцінює ступінь порушення свідомості та загальноклінічні показники (пульс, дихання, АТ), виявляє симптоми, що вказують на наявність та локалізацію ЧМТ (кровотеча та лікворея, типові синці), виявляє супутні пошкодження, що потребують консультативної та лікувальної допомоги.
• Неврологічний огляд. Через порушення свідомості, розвитку життєзагрозливих станів найчастіше здійснюється за спрощеною методикою, що передбачає вивчення всіх показників з урахуванням топографічної прив’язки (особа, руки, ноги, тулуб). Лікар визначає тяжкість ЧМТ за шкалою Глазго, звертає увагу на об’єктивні ознаки, що вказують на локалізацію ушкодження, у тому числі – стовбурові порушення та розлади діяльності черепних нервів.
• Рентгенографія. Всім пацієнтам виконують оглядові знімки черепа у двох проекціях, при поразці потиличної кістки додатково використовують задню напіваксіальну проекцію, при можливому пошкодженні скроневої кістки призначають рентгенограми за Шюллером. При інтерпретації знімків враховують, що невеликі тріщини можуть не візуалізуватися, непрямою ознакою травми в подібних випадках є затемнення крилоподібно-тім’яного синуса або соскоподібного відростка.
• Ехоенцефалографія. Поряд із рентгенографією входить до переліку обов’язкових діагностичних маніпуляцій. Зазвичай ВІДЛУННЯ-ЕГ проводиться нейрохірургом в умовах приймального спокою, надалі може вироблятися в динаміці в палаті або в операційній. Є доступним неінвазивним дослідженням, що дозволяє виявляти дислокаційні симптоми, усунення М-відлуки та інші ознаки, що свідчать про наявність структурних змін головного мозку.
• Комп’ютерна томографія. Дає можливість деталізувати дані, отримані в ході ехоенцефалографії, входить до сучасних програм створення «поетапного нейрозображення», що рекомендуються. Церебральна КТ застосовується для уточнення характеру та локалізації перелому, більш точної оцінки тяжкості ушкодження внутрішньомозкових структур, виявлення набряку мозку. Іноді як альтернатива призначається церебральна МРТ.
• Спинальна пункція. Через ризик вклинення стовбура мозку люмбальна пункція застосовується лише за відсутності ознак дислокації та зміщення М-відлуння на ВІЛ-ЕГ. Здійснюється для підтвердження травматичного субарахноїдального крововиливу та визначення ступеня його тяжкості. Доповнюється дослідженням ліквору. На ранньому етапі в спинномозковій рідині визначається підвищення кількості еритроцитів, що зазвичай корелює з тяжкістю ЧМТ. Надалі виявляється ксантохромія внаслідок гемолізу еритроцитів.

Безпосередньо переломи зазвичай не вимагають проведення спеціалізованих заходів, необхідність лікування обумовлена ​​супутньою ЧМТ. Пацієнти підлягають екстреній госпіталізації до нейрохірургічного стаціонару або відділення ВРІТ. Всім хворим рекомендовано суворий постільний режим. За показаннями виконують протишокові заходи. При закінченні ліквору накладають асептичні пов’язки. На початковому етапі вводять аналептичні суміші. При внутрішньочерепній гіпотензії роблять внутрішньовенні інфузії глюкози з гідрокортизоном, підшкірні введення ефедрину. Терапевтична програма включає:

• Профілактику набряку мозку. Використовують салуретики, петлеві діуретики, розчин альбуміну та глюкокортикостероїдні засоби. При необхідності здійснюють ШВЛ з нормо-або гіпервентиляцією для нормалізації газообміну та забезпечення адекватного венозного відтоку. Можливе проведення гіпербаричної оксигенації та краніоцеребральної гіпотермії.
• Попередження інфекційних ускладнень. При вступі призначають курс антибіотикотерапії із застосуванням засобів широкого спектру дії. За наявності ознак інфекції схему лікування коригують після визначення чутливості збудника.
• Лікування геморагічного синдрому. Передбачає запровадження хлориду кальцію, інгібіторів протеаз, вікасолу, аскорбінової кислоти. При масивному субарахноїдальному крововиливі можуть виконуватися люмбальні пункції, проте кращим варіантом є лікворний дренаж.

Для стимуляції обмінних процесів з 3-5 діб використовують глутамін, АТФ, вітаміни В6 та В12, ноотропи та ГАМК-ергічні засоби. Вводять медикаменти для регуляції тонусу судинної стінки. Проводять десенсибілізуючу терапію. За показаннями продовжують дегідратацію. Здійснюють спостереження для раннього виявлення порушень свідомості та загального стану, наростаючої осередкової симптоматики, що свідчать про розвиток ускладнень.

Операції потрібні при епідуральних гематомах в середній і задній мозкових ямках, гострому набряку мозочка, утворенні артеріовенозних аневризм синусів мозкової оболонки, вдавлених і оскольчатих переломах з порушенням цілісності повітроносних порожнин (соскоподібного відростка, придаткової пазу). З урахуванням характеру патології виконують декомпресію, відновлення цілісності мозкової оболонки, видалення вмісту гематоми та ін.

Прогноз при травмах основи черепа визначаються тяжкістю ЧМТ. При ізольованих ушкодженнях летальність досягає 28,9%, у 55-60% хворих у результаті спостерігається помірна інвалідність, 5% травм завершуються тяжкою інвалідністю, в інших випадках відзначається гарне відновлення. При одночасних переломах склепіння та основи черепа прогноз погіршується, у 44,7% випадків спостерігається загибель постраждалих. Профілактика включає попередження побутового травматизму та автодорожніх пригод, дотримання техніки безпеки на виробництві та під час занять небезпечними видами спорту.