Перелом ребер

Перелом ребер – це порушення цілісності одного чи кількох ребер внаслідок травматичного впливу. Супроводжуються інтенсивним болем у грудях, призводять до обмеження рухливості грудної клітки, тому дихання стає більш поверхневим, що може викликати порушення легеневої вентиляції. Множинні переломи ребер можуть поєднуватися з пошкодженням органів грудної клітки та становити небезпеку для життя пацієнта. Діагноз перелому ребер виставляється на підставі даних рентгенографії, при необхідності проводиться УЗД плевральної порожнини та її пункція.

Перелом ребер – найпоширеніше ушкодження грудної клітки. Переломи ребер становлять близько 16% від загальної кількості переломів. У людей похилого віку переломи ребер зустрічаються частіше, що з віковим зменшенням еластичності кісткових структур грудної клітини.

Неускладнені переломи одного-двох ребер добре зростаються і власними силами не становлять загрози життю і здоров’я людини. Основна небезпека при цій травмі пов’язана з порушенням дихання, пошкодженням внутрішніх органів та розвитком супутніх ускладнень. Неускладнені переломи ребер зустрічаються у 40% випадків. Інші 60% супроводжуються ушкодженням легень, плеври та органів серцево-судинної системи. Множинні переломи ребер – серйозна травма, що становить небезпеку як через можливий розвиток плевропульмонального шоку, так і через ймовірність виникнення небезпечних для життя ускладнень.

Причиною перелому ребер може стати падіння, прямий удар в ділянку ребер або здавлення грудної клітки. Найчастіше ребра ламаються у місці найбільшого вигину – з бокових поверхонь грудної клітини. При переломі одного ребра уламки зміщуються дуже рідко. Множинні переломи ребер часто супроводжуються усуненням уламків (перелом зі зміщенням). При цьому уламки своїми гострими кінцями можуть пошкодити плевру, легкі та міжреберні судини.

Груди – це верхня частина людського тулуба. Кістковий каркас, що захищає серце та легені, називається грудною клітиною. Грудна клітка утворена 12 парами ребер. Між ребрами розташовані міжреберні м’язи, судини та нерви. Позаду всі ребра з’єднуються з хребтом. У передній частині десять пар верхніх ребер закінчуються хрящами. Еластичні реберні хрящі забезпечують рухливість грудної клітки. Хрящі семи верхніх пар ребер поєднуються з грудиною. Хрящі VIII-X ребер з’єднуються друг з одним, а XI і XII ребра лежать вільно, не зчленовуючись передній частині коїться з іншими кістковими структурами.

Зсередини грудна клітина вистелена сполучнотканинною оболонкою (внутрішньогрудною фасцією) відразу під фасцією розташована плевра, що складається з двох гладких листків. Між листками є тонкий шар мастила, що дозволяє внутрішньому листку плеври при диханні вільно ковзати щодо зовнішнього. Тканина легені утворена найдрібнішими порожніми пухирцями – альвеолами, в яких, власне, і відбувається газообмін.

Пошкодження плеври та легенів нерідко супроводжується розвитком ускладнень – гемотораксу та пневмотораксу. При гемотораксі кров накопичується між зовнішнім та внутрішнім листками плеври. При пневмотораксі у грудній клітці накопичується повітря. Легке здавлюється, зменшується обсягом, альвеоли спадаються і перестають брати участь у диханні. Перелом ребер із пошкодженням легені може супроводжуватися проникненням повітря в підшкірну клітковину (підшкірну емфізему). При пошкодженні міжреберних судин може розвинутись рясна кровотеча в плевральну порожнину або м’які тканини.

Пацієнт скаржиться на різкий біль у грудях. Біль посилюється при диханні, рухах, розмові, кашлі, зменшується у спокої сидячи. Подих поверхневий, грудна клітка на стороні ураження відстає при диханні. При пальпації зламаного ребра виявляється ділянка різкої хворобливості, іноді – кісткова крепітація (своєрідний хрускіт кісткових уламків).

Передні та бічні переломи ребер важко переносяться хворими, супроводжуються порушенням дихання. При пошкодженні задніх відділів ребер порушення легеневої вентиляції, як правило, менш виражене. При багатьох переломах ребер стан хворого погіршується. Дихання поверхневе. Пульс прискорений. Шкіра бліда, нерідко синюшна. Пацієнт намагається сидіти нерухомо, уникає найменших рухів.

В області переломів спостерігається набряклість м’яких тканин, синці. При пальпації визначається розлита різка болючість, кісткова крепітація. Якщо перелом ребер супроводжується підшкірною емфіземою, при пальпації підшкірної клітковини виявляється крепітація повітря, яка, на відміну кісткової крепитации, нагадує м’яке поскрипування.

Про виникнення пневмотораксу свідчить погіршення загального стану хворого, наростаюча задишка. Дихання на ураженому боці не прослуховується. Пошкодження легені може супроводжуватися кровохарканням. Пневмоторакс та гемоторакс – ускладнення, які, як правило, розвиваються найближчим часом після травми. Через кілька днів після перелому може розвинутись ще одне небезпечне ускладнення – посттравматична пневмонія. До розвитку цього ускладнення більшою мірою схильні пацієнти похилого та старечого віку, у яких пневмонія протікає особливо тяжко.

Про формування пневмонії свідчить погіршення загального стану, симптоми інтоксикації, утруднення дихання та підвищення температури. Слід враховувати, що у ослаблених літніх пацієнтів та хворих з тяжкою поєднаною травмою посттравматична пневмонія не завжди супроводжується підвищенням температури. Нерідко відзначається лише погіршення загального стану.

Виникнення посттравматичної пневмонії обумовлено зниженням рівня вентиляції легень за перелому. Дихання при переломі ребер болісно, ​​тому пацієнт намагається дихати якомога поверхово. Проблема посилюється самолікуванням. Багато хто вважає, що для гарного зрощення ребер необхідно обмежити їхню рухливість, забинтувавши грудну клітину. В результаті дихання обмежується ще більше, у легенях з’являються застійні явища, розвивається застійна пневмонія.

При переломі ребер в більшості випадків фіксація не потрібна. Виняток – деякі ускладнені та множинні переломи ребер, допомога за яких повинна надаватися лише в умовах стаціонару. За відсутності своєчасного лікування ускладнення переломів ребер становлять безпосередню небезпеку життя хворого. Для того, щоб запобігти розвитку ускладнень або усунути їх наслідки, при підозрі на перелом ребер необхідно якомога раніше звернутися за кваліфікованою медичною допомогою.

Неускладнені ушкодження одного (у ряді випадків – двох) ребер лікують амбулаторно. Перелом трьох і більше ребер є показанням для невідкладної госпіталізації відділення травматології та ортопедії. При неускладненому переломі ребер у момент надходження лікар-травматолог виробляє місцеву анестезію перелому або вагосимпатичну блокаду по Вишневському. Потім пацієнту призначають анальгетики, відхаркувальні препарати, фізіотерапевтичні процедури та лікувальну гімнастику для покращення вентиляції легень.

Іноді пневмоторакс і гемоторакс розвиваються над момент надходження хворого, а трохи пізніше. У ході лікування ускладнених переломів ребер, поряд зі стандартними процедурами (анестезія перелому, анальгетики, фізіотерапія та лікувальна гімнастика) проводяться додаткові лікувальні заходи. Невелика кількість крові в порожнині між листками плеври розсмоктується самостійно. При вираженому гемотораксі виробляється пункція плевральної порожнини. Лікар під місцевою анестезією вводить в плевральну порожнину спеціальну голку і видаляє кров, що накопичилася. Іноді гемоторакс розвивається повторно, тому під час лікування доводиться проводити кілька пункцій.

При пневмотораксі в деяких випадках достатньо провести пункцію видалення повітря. Напружений пневмоторакс є показанням термінового дренування плевральної порожнини. Під місцевою анестезією лікар робить невеликий розріз у другому міжреберному проміжку по середньоключичній лінії. У розріз вводять дренажну трубку. Інший кінець трубки опускають у банку з рідиною. Важливо, щоб ця банка постійно знаходилася нижче рівня грудної клітки пацієнта. Повітря, що накопичується в плевральній порожнині, виходить через трубку, легеня розправляється. Плевральний дренаж зазвичай зберігають протягом кількох діб, поки повітря не перестане надходити по дренажній трубці. Потім виконують контрольну рентгеноскопію та видаляють дренаж.

У ході лікування посттравматичної пневмонії, поряд із загальними лікувальними заходами (антибіотики, фізіопроцедури) дуже важливо проводити лікувальну гімнастику для відновлення нормальної вентиляції легень. Фіксація переломів ребер потрібна дуже рідко і проводиться, як правило, при масивних ушкодженнях грудної клітки, що супроводжуються множинними нестабільними переломами ребер.

Прогноз при поодиноких неускладнених переломах ребер сприятливий. Вихід при множинних ушкодженнях, особливо ускладнених залежить від своєчасності початку та адекватності лікувальних заходів. Середній термін непрацездатності при неускладнених травм становить близько 1 місяця. Тривалість лікування множинних та ускладнених переломів визначається тяжкістю ускладнень та загальним станом хворого. Первинна профілактика полягає у проведенні заходів щодо зниження травматизму. Зниження ймовірності розвитку ускладнень відзначається при негайному зверненні до травматолога та раннього початку лікування.