Перелом шийки бедра

Перелом шийки бедра – це порушення цілісності верхньої частини стегнової кістки в зоні трохи нижче кульшового суглоба, між головкою стегна і великим рожном. Є досить поширеною травмою, частіше виникає в побуті і виявляється у людей похилого віку, які страждають на остеопороз. Виявляється помірним болем, обмеженням опори та рухів, а також нерізко вираженим укороченням кінцівки. Діагноз виставляється на підставі симптомів та результатів рентгенографії. За таких травм дуже високий ризик незрощення, для відновлення функції кінцівки зазвичай потрібна операція.

Перелом шийки стегна – пошкодження верхньої частини стегнової кістки. Складає близько 6% від загальної кількості переломів, при цьому в 90% випадків страждають люди похилого віку. У жінок переломи шийки стегна виявляються вдвічі частіше, ніж чоловіки. У 20% випадків такі травми стають причиною смерті. У літніх пацієнтів з остеопорозом це пошкодження може виникати навіть при незначній травматичній дії.

Оскільки явна травма в анамнезі відсутня, а клінічні прояви виражені слабо або помірно, частина пацієнтів навіть не передбачають серйозних ушкоджень і не відразу звертаються до лікарів. Іноді хворі з переломами шийки стегна (особливо вбитими) довго самостійно лікуються від остеохондрозу, ішіалгії або артрозу тазостегнового суглоба. Тим часом відсутність кваліфікованої допомоги може негативно впливати як на стан проксимального уламку, так і на загальний стан пацієнта, тому при виникненні характерних симптомів слід відразу звертатися до травматолога-ортопеда.

Перелом шийки стегна є досить поширеною травмою, частіше виникає в побуті і виявляється у людей похилого віку, які страждають на остеопороз. Безпосередньою причиною пошкодження стає падіння на бік будинку або на вулиці. У пацієнтів похилого віку з вираженим зниженням міцності кістки травма може розвиватися навіть при різкому нахилі або незручному повороті в ліжку. У молодих хворих перелому стегна, як правило, передує важчий високоенергетичний вплив – автомобільна аварія або падіння з висоти.

Тазостегновий суглоб – один із найбільших суглобів. Він виконує опорну функцію та несе значне навантаження при бігу та ходьбі. Суглоб складається з кулястої головки стегна і глибокої округлої вертлужної западини, оточених капсулою та потужними зв’язками. Ще одна велика зв’язка розташовується прямо в центрі суглоба і з’єднує дно вертлужної западини з голівкою стегна. У своїй периферичній частині головка переходить у шийку, а шийка – у тіло стегнової кістки. Шийка розташована під кутом до основної частини кістки, в області кута розташовуються великі та малі вертелі.

Кровопостачання головки здійснюється трьома шляхами. Перший – через судини, розташовані в капсулі суглоба, другий – через артерії, що проходять усередині кістки, і третій – через судину, розташовану всередині зв’язки між головкою стегна і вертлужною западиною. З віком кровопостачання головки стегна погіршується, судини звужуються, а артерія всередині зв’язки повністю закривається і перестає працювати. При переломах шийки проксимальний уламок позбавляється харчування з внутрішньокісткових судин. Артерій у капсулі виявляється недостатньо для адекватного постачання кістки кров’ю, тому проксимальний кістковий фрагмент не приростає до дистального, а в деяких випадках зовсім розсмоктується. Такий стан називається аваскулярним некрозом або остеонекрозом шийки та головки стегна.

Всі прийняті в травматології та ортопедії класифікації даних переломів мають клінічний характер, відображають особливості перебігу захворювання та допомагають підібрати оптимальний метод лікування з урахуванням конкретних обставин. Одним із суттєвих критеріїв є розташування зламу по відношенню до голівки стегна. Чим вище ця лінія, тим гірше кровопостачання проксимального уламку і тим більша ймовірність розвитку аваскулярного некрозу або незрощення перелому. З урахуванням цього критерію переломи шийки стегна поділяються на:

• Базисцервікальні – Лінія зламу проходить у підстави шийки, трохи вище вертелів.
• Трансцервікальні – Лінія зламу розташовується в центрі або близько до центру шийки стегна.
• Субкапітальні – Лінія зламу проходить недалеко від головки стегна.

Ще одним важливим показником є ​​кут, під яким розташовується лінія перелому. Чим вертикальніше вона проходить, тим вища ймовірність усунення і менше шанси на нормальне зрощення. Для опису цієї ознаки використовують класифікацію Пауелса:

• 1 ступінь – Кут менше 30 градусів.
• 2 ступінь – Кут 30-50 градусів.
• 3 ступінь – Кут понад 50 градусів.

І, нарешті, ряд травматологів для зразкової оцінки життєздатності шийки стегна та вибору тактики лікування використовують класифікацію Гардена (у рамках даної класифікації розглядаються лише субкапітальні ушкодження):

• 1 стадія (1 тип) – Неповний або незавершений перелом. Нижня частина кістки ламається на кшталт «зеленої гілки», верхня трохи повертається, що у рентгенівських знімках створює ілюзію утворення вбитого перелому. Без лікування може перейти у повний перелом.
• 2 стадія (2 тип) – Повний або завершений перелом без зміщення. Цілісність кістки повністю порушується, проте зв’язки утримують проксимальний уламок у нормальному або практично нормальному положенні.
• 3 стадія (3 тип) – завершений перелом із частковим усуненням. Фрагменти частково утримуються заднім зв’язковим кріпленням, головка «відходить» у положення абдукції і розгортається досередини.
• 4 стадія (4 тип) – завершений перелом із повним усуненням. Уламки повністю роз’єднані.

Постраждалі з переломом шийки стегна скаржаться на різко виражений біль, що посилюється при рухах. Синці в області пошкодження зазвичай відсутні, набряк незначний. При зміщенні уламків можливе скорочення кінцівки (не перевищує 4 см, більше помітно в положенні лежачи на спині з випрямленими ногами). Найчастіше виявляється симптом «прилипшої п’яти» – пацієнт може самостійно підняти п’яту над поверхнею. Стопа розгорнута і своїм зовнішнім краєм спирається на ліжко. При биття по п’яті виникає біль в області тазостегнового суглоба і іноді в паху. Пальпація зони ушкодження болюча.

Більшість ускладнень при даній травмі обумовлено тривалою вимушеною нерухомістю хворих у поєднанні з їх похилого віку. Літні пацієнти, які тривалий час перебувають на постільному режимі, часто страждають від застійної пневмонії, яка може стати причиною розвитку дихальної недостатності та подальшого летального результату. При тривалому перебуванні у ліжку у хворих часто розвиваються пролежні в області сідниць та крижів.

Ще одним тяжким ускладненням цієї травми є тромбоз глибоких вен, також обумовлений тривалою нерухомістю пацієнтів. Ускладненням такого тромбозу може стати відрив тромбу з наступною тромбоемболією легеневої артерії. Крім того, у хворих похилого віку з переломами шийки стегна досить часто розвиваються психоемоційні розлади – депресії або психози. Усе це, і навіть висока ймовірність незрощення перелому є серйозним аргументом на користь оперативного лікування.

Таким чином, в даний час хірургічне втручання при порушеннях цілісності шийки стегна у пацієнтів похилого віку розглядається як основний метод лікування, що застосовується за життєвими показаннями. Молоді хворі також важко переносять тривалу нерухомість. Імовірність розвитку перелічених вище ускладнень у молодих людей нижча, ніж у літніх, проте тривалий постільний режим у них сприяє розвитку атрофії м’язів та формуванню посттравматичних контрактур колінного та кульшового суглоба. Тому сучасні травматологи розглядають операцію як основний метод лікування переломів шийки стегна як у літніх, так і у молодих пацієнтів.

Консервативне лікування

Лікування цієї патології здійснюється в умовах травматологічного відділення. Консервативну терапію проводять лише за особливих обставин – за наявності серйозних протипоказань до хірургічного втручання (наприклад, при нещодавно перенесеному інфаркті міокарда). У сумнівних випадках застосовують індивідуальний підхід, порівнюють ризики тривалого перебування на постільному режимі (при консервативному лікуванні) та наркозу у поєднанні з масштабною операцією (при оперативному лікуванні). Можливі варіанти лікування:

• Скелетне витягування. Накладають досить активним хворим молодого, середнього та похилого віку при протипоказаннях до оперативного лікування.
• Деротаційний чобіток. Є оптимальним варіантом при лікуванні пацієнтів похилого віку (80-85 років і старше), особливо за наявності старечого недоумства та інших психічних відхилень. Ця методика, як правило, не забезпечує зрощення шийки стегна, але дозволяє спростити догляд за пацієнтом і дає можливість зберегти хоча б мінімальний рівень фізичної активності на той період, поки в області перелому утворюється сполучнотканинна мозоль.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання показане збереженим пацієнтам. Вибір методу оперативного лікування здійснюють з урахуванням віку хворого та рівня його фізичної активності до перелому. Активним хворим молодше 65 років проводять репозицію та виконують остеосинтез перелому з використанням різних металоконструкцій. Людям старше 65 років, за умови, що вони до травми вільно пересувалися та виходили на вулицю, встановлюють двополюсні ендопротези. Пацієнтам віком від 75 років, які до перелому обмежено пересувалися в межах будинку чи квартири, проводять однополюсне ендопротезування цементним ендопротезом.

Для остеосинтезу шийки стегна частіше використовують три великі канюльовані (порожнисті) гвинти. Спочатку виконують відкриту репозицію, потім вводять у уламки кілька спиць, роблять контрольну рентгенографію, вибирають найбільш вдало проведені спиці і «одягають» на них гвинти, використовуючи спицю як направник. Рідше для фіксації фрагментів застосовують масивніші компресійні гвинти, спеціальні пластини або трилопатеві цвяхи.

У літньому віці, коли збільшується ризик остеонекрозу та незрощення перелому, а також при значному зміщенні уламків оптимальним варіантом стає ендопротезування кульшового суглоба. Двополюсне ендопротезування передбачає заміну не тільки шийки та головки стегнової кістки, але й вертлужної западини. Використовуються безцементні протези – спеціальні пористі конструкції, в які надалі проростає кістка. Іноді чашу, що заміщає вертлужну западину, додатково фіксують гвинтами. Цей метод краще підходить досить молодим пацієнтам – він забезпечує надійну фіксацію та зручніший при наступній заміні ендопротезу.

Оптимальним варіантом при переломі шийки стегна у літніх людей, як правило, стає встановлення цементного ендопротезу – конструкції, яка не передбачає вростання кісткової тканини, а фіксується до кістки за допомогою спеціального полімерного цементу. Використання даної методики дозволяє забезпечити надійну швидку фіксацію ендопротезу навіть за вираженого остеопорозу. Разом з тим, вид ендопротезу визначається не лише віком – усім літнім хворим протези підбирають індивідуально, і при хорошому стані кісток у похилому віці у ряді випадків встановлюють безцементні конструкції.

У післяопераційному періоді призначають аналгетики, проводять антибіотикотерапію. При необхідності для профілактики розвитку тромбоемболічних ускладнень застосовують антикоагулянти (фондапаринукс, варфарин, далтепарин натрію, еноксапарин натрію тощо). Після нормалізації стану пацієнта призначають ЛФК та ​​фізіотерапію. У відновлювальному періоді здійснюють реабілітаційні заходи.

Прогноз при переломах шийки стегна залежить від загального стану здоров’я хворого, правильного вибору методу лікування, адекватної підготовки до хірургічного втручання, якості відновлювальних заходів та інших параметрів.

При консервативному лікуванні справжнє зрощення зазвичай відсутнє, уламки кістки утримуються за рахунок фіброзної рубцевої тканини, що негативно впливає на функцію кінцівки. При встановленні металоконструкції фрагменти також не зростаються, але утримуються міцнішим фіксатором, що забезпечує більш високу функціональність. Найкращі результати спостерігаються після ендопротезування. Профілактика полягає у попередженні травматизму, ранньому виявленні та лікуванні остопорозу.