Перелом шийки плеча

Перелом шийки плеча – це порушення цілісності плечової кістки в її верхній частині, трохи нижче за плечовий суглоб. Найчастіше виникає у жінок похилого та старечого віку, причиною стає падіння на відведену назад або притиснуту до тулуба руку. Виявляється болями, набряком та обмеженням рухів у плечовому суглобі. Іноді визначається кістковий хрускіт. Для уточнення діагнозу проводять рентгенологічне дослідження. Лікування зазвичай консервативне: анестезія, репозиція та іммобілізація. При неможливості зіставлення фрагментів виконують операцію.

Перелом шийки плеча – пошкодження верхнього кінця плечової кістки. Найчастіше виявляється у літніх жінок, що зумовлено не тільки остеопорозом, а й характерною перебудовою метафіза плечової кістки: зменшенням кількості кісткових балок, збільшенням розміру кістково-мозкових порожнин та витонченням зовнішньої стінки кістки в області переходу метафізу в діафіз. Перелом зазвичай виникає внаслідок непрямої травми. Може бути вбитим, супроводжуватися або не супроводжуватися усуненням уламків.

Найчастіше перелом шийки плеча є закритим ізольованим ушкодженням, відкриті травми цієї області мало зустрічаються. При високоенергетичних впливах можливі поєднання з переломами інших кісток кінцівок, переломом тазу, переломом хребта, ЧМТ, переломами ребер, тупою травмою живота, розривом сечового міхура, ушкодженням нирки тощо. Лікування переломів шийки плеча здійснюють травматологи-ортопеди.

За спостереженнями фахівців у сфері травматології та ортопедії, зазвичай причиною перелому шийки плеча стає непряма травма (падіння на лікоть, плече або кисть), коли виникає згинання кістки в поєднанні з тиском на неї по осі. Дія докладених сил залежить від положення руки у момент травми. Якщо кінцівка перебуває у нейтральному положенні, лінія зламу зазвичай розташовується поперечно. Периферичний фрагмент впроваджується в голівку, формується вбитий перелом. При цьому поздовжня вісь може зберегтися, але частіше спостерігається утворення більш менш вираженого кута, відкритого кзади.

Якщо плече в момент пошкодження знаходиться в положенні приведення, центральний фрагмент «відходить» у положення відведення та розвертається назовні. При цьому периферичний уламок повертається всередину, зміщується допереду і назовні. Виникає аддукційний перелом, при якому кут між уламками відкритий взад і всередину. Якщо внутрішній край дистального фрагмента впроваджується в головку, утворюється вбитий аддукційний перелом хірургічної шийки плеча. Якщо застосування не відбувається (зустрічається досить рідко), формується пошкодження з повним зміщенням та роз’єднанням уламків.

При відведенні плеча в момент травми центральний фрагмент «відходить» у положення приведення і розвертається досередини. При цьому периферичний уламок підтягується вперед і вгору, розвертається всередину і зміщується вперед. Уламки утворюють кут, відкритий дозаду і назовні. Така травма зветься абдукційного перелому. Як і в попередньому випадку, при абдукційних ушкодженнях частина периферичного уламка зазвичай впроваджується в головку плеча, повне роз’єднання та зміщення фрагментів виявляється рідко. Найбільш поширені переломи – абдукційні.

Плечова кістка – довга трубчаста кістка, що складається з діафізу (середини), двох епіфізів (верхнього та нижнього) та перехідних зон між діафізом та епіфізами (метафізів). Верхній кінець кістки представлений кулястою суглобовою головкою, одразу під якою знаходиться природне звуження – анатомічна шийка плеча. Переломи у цій галузі виявляються дуже рідко. Трохи нижче анатомічної шийки розташовуються два горбки (місця прикріплення сухожиль м’язів) – великий та малий.

Нижче горбків і вище місця прикріплення великого грудного м’яза проходить умовна межа між верхнім кінцем та діафізом кістки. Дана межа носить назву хірургічної шийки плеча, саме в цій галузі найчастіше виникають переломи. Суглобова капсула плечового суглоба кріпиться трохи вище горбків, тому черезгорбкові переломи, як і переломи власне хірургічної шийки плеча відносяться до категорії позасуглобових ушкоджень. Поділ цих травм досить умовний, з урахуванням загальних симптомів та принципів лікування більшість клініцистів об’єднують їх у загальну групу переломів хірургічної шийки плеча.

Такі переломи зазвичай добре зростаються, утворення несправжніх суглобів спостерігається надзвичайно рідко. Тим не менш, за наявності досить вираженого зміщення та відсутності репозиції у віддаленому періоді можливе значне обмеження рухів, обумовлене як консолідацією фрагментів у неправильному положенні, так і близькістю зв’язок та суглобової сумки, що легко залучаються до спайкового процесу. Найбільш несприятливим з погляду подальшого обмеження функції є нерепонований аддукційний перелом, після якого може виникати виражене обмеження відведення.

Пацієнти з вбитими переломами шийки плеча пред’являють скарги на помірний біль у ділянці суглоба, що посилюється при рухах. Суглоб набряклий, нерідко виявляються крововиливи. Активні рухи можливі, але обмежені через біль. Пальпація головки плеча болісна. При переломах зі зміщенням симптоми виражені яскравіше: порушується округла форма суглоба, помітно деяке вистояння акроміального відростка і западіння області голівки.

Відзначається зміна осі плеча: вона проходить косо, при цьому центральний кінець осі спрямований вперед та всередину. Лікоть зміщений назад і віддалений від тулуба, проте фіксація ліктьового суглоба (як при вивиху) відсутня, симптом пружного опору не виявляється. Визначається укорочення хворого плеча на 1-2 см. Активні рухи неможливі, пасивні різко обмежені через біль і іноді супроводжуються кістковим хрускотом. При обертальних рухах головка не переміщається разом із плечовою кісткою.

При пальпації хірургічної шийки виникає різка локальна болючість. У худорлявих пацієнтів із слабко розвиненими м’язами в пахвовій западині вдається пальпувати кінець дистального фрагмента кістки. В окремих випадках уламок, що змістився, може здавлювати судинно-нервовий пучок, що проявляється синюшністю через порушення венозного відтоку, набряклістю кінцівки і відчуттям повзаючих мурашок.

Літнім хворим з вбитими переломами репозиція в більшості випадків не потрібна. Область ушкодження знеболюють новокаїном і накладають пов’язку, що фіксує, строком на 6 тижнів. Якщо вбитий перелом з помірним усуненням був діагностований у людини молодого або середнього віку, показано вправлення. Хворим різного віку репозицію проводять при оскольчатих і невколочених переломах. Потім здійснюють іммобілізацію кінцівки, призначають знеболювальні та УВЧ. Лікувальну гімнастику починають з другого дня, легкі рухи (незначне приведення, відведення та похитування) у плечовому суглобі – з п’ятого дня. Надалі амплітуду рухів поступово збільшують.

Як засіб для іммобілізації перелому залежно від характеру ушкодження та віку пацієнта може використовуватися звичайна косинкова пов’язка (у хворих похилого віку) або косинка-змійка, на яку підвішують зігнуту руку. При необхідності косинку доповнюють валиком у пахвовій області. В окремих випадках при вбитих аддукційних переломах з кутовим зсувом і легко зміщуються невколочених переломах з повною розбіжністю уламків здійснюють скелетне витягування на відводить або абдукційної шині.

Хірургічне лікування показано при значному кутовому зміщенні, повному роз’єднанні уламків та неможливості зіставлення фрагментів шляхом закритої репозиції. Операцію здійснюють за умов травматологічного відділення під загальним наркозом. Як правило, використовують передньо-медіальний розріз. Для утримання уламків у дорослих виконують остеосинтез пластиною, у дітей можлива фіксація спицями. Рану пошарово ушивають і дренують.

У післяопераційному періоді проводять іммобілізацію з використанням вигнутої шини Кремера або пов’язки з подушечкою в пахвій западині. Призначають знеболювальні та антибіотики. З третього дня починають ЛФК з виконанням рухів у пальцях, ліктьовому та променево-зап’ястковому суглобі. Шви знімають на 10-ту добу, рухи у плечовому суглобі починають з 20-го дня після операції. Результати хірургічного втручання зазвичай добрі.

Дуже рідко при роздробленні верхніх відділів плечової кістки та асептичному некрозі головки показано ендопротезування плечового суглоба. Залежно від віку та фізичного стану пацієнта можливе використання однополюсних ендопротезів (заміна лише головки плечової кістки) або тотальне ендопротезування (заміна як головки, так і суглобової западини лопатки). За наявності протипоказань до ендопротезування здійснюють артродез.