Перелом скроневої кістки

Перелом скроневої кістки – це поширений варіант черепно-мозкової травми, при якому відбуваються лінійні, вдавлені або осколкові пошкодження кісткових структур в області скроні та вуха. Стан виникає при механічному впливі на скроневу зону внаслідок ДТП, побутових, спортивних та професійних травм. Клінічно перелом проявляється одностороннім зниженням слуху, завушною гематомою, витіканням крові та/або ліквору зі слухового проходу. Для діагностики проводять КТ скроневої кістки, аудіометрію, неврологічний огляд та електронейрографію. Лікування передбачає консервативні чи хірургічні методи, після чого пацієнту показано тривалу реабілітацію.

Переломи скроневої кістки — варіант ураження основи черепа, що часто зустрічається, при різних видах травм. Стан частіше виникає у людей молодого та середнього віку. Чоловіки більш схильні до травм через схильність до занять небезпечними видами спорту та важкої фізичної роботи. Враховуючи близьке розташування всіх анатомічних відділів черепа, у 50% пацієнтів визначається поєднання перелому скроневої кістки з ураженням інших кісткових та внутрішньочерепних структур. У 9% випадків діагностується одночасне травмування скроневої зони та шийного відділу хребта.

Для травми скроневих кісток потрібна дія механічної сили. До 30% переломів відбувається при дорожньо-транспортних пригодах, що супроводжуються різким прискоренням та гальмуванням, що часто призводить до пошкодження черепа та структур головного мозку. До типових причин також відносять удари у скроню, що виникають при контактних видах спорту, при фізичному насильстві, внаслідок падіння або випадкового удару об твердий предмет.

За характером застосування механічного на скроневу кістку існує 2 варіанти переломів: поздовжні і поперечні. До 80% травм становлять поздовжні ушкодження, при яких ударна сила спрямована вздовж луски або соскоподібного відростка скроневої кістки. При цьому формується лінійний перелом, що розташовується попереду слухової капсули. При поперечних переломах страждають слухові кісточки та структури внутрішнього вуха.

В окрему групу виділяють втиснуті переломи, що мають особливий механізм розвитку. Вони утворюються в зоні луски скроневої кістки, яка є її найтоншою частиною, або в області природних контрфорсів черепа – у місці відходження скроневої піраміди. Для формування такого виду перелому необхідний прямий контакт предмета, що травмує, з поверхнею голови.

Клінічна картина перелому скроневої кістки визначається тяжкістю стану пацієнта та наявністю поєднаних ушкоджень. Патогномонічним симптомом даної травми є ознака Баттла – підшкірний крововилив за вухом, в області проекції соскоподібного відростка. Другим характерним проявом служить кровотеча з вуха, у якому кров може стікати через розірвану барабанну перетинку чи з лінії перелому у зовнішньому слуховому проході.

При пошкодженні структур скроневої кістки та мозкових оболонок можлива отолікворея – закінчення спинномозкової рідини зі слухового проходу. Оскільки ліквор є прозорою рідиною без запаху, цей симптом часто залишається непоміченим і натомість кровотечі. Підтвердити наявність базальної ліквореї вдається за симптомом подвійної плями: при нанесенні краплі кров’янистих виділень з вуха на серветку навколо крові з’являється світлий обідок.

У постраждалих спостерігається різний ступінь зниження слуху. Для поздовжнього типу переломів характерна кондуктивна приглухуватість, яка пов’язана з ураженням слухових кісточок. Вона нерідко супроводжується синюшним фарбуванням барабанної перетинки, зумовленим скупченнями крові в порожнині середнього вуха. Для поперечного перелому скроневі кістки типова нейросенсорна приглухуватість, що супроводжується запамороченням та порушеннями рівноваги.

Важливою ознакою залучення до процесу скроневої кістки виступає параліч лицевого нерва, який спостерігається у 20% пацієнтів із поздовжніми переломами та 40% хворих із поперечним пошкодженням кістки. Стан проявляється розширенням очної щілини та неможливістю повністю закрити око, нерухомістю однієї половини обличчя, асиметричною посмішкою. Пацієнтів турбує сухість та печіння в оці, зниження смакових відчуттів.

За швидкістю розвитку симптоматики можна припустити характер ушкодження нерва. Якщо параліч виникає раптово та супроводжується яскравими клінічними проявами, діагностують механічну травму або компресію нервового волокна зміщеними кістковими структурами. При поступовій та відстроченій появі симптомів вірогіднішим є набряк лицьового нерва без розриву чи здавлення волокон.

Найбільш небезпечні поєднані черепно-мозкові травми (ЧМТ), при яких переломи піраміди скроневої кістки доповнюються пошкодженнями суглобового відростка потиличної кістки, очної поверхні лобової кістки, гратчастої пластинки клиноподібної кістки. Численні травми супроводжуються ураженням синусів твердої оболонки та власне мозкової речовини. У такій ситуації великий ризик розвитку коми та летального результату у гострому періоді.

Перелом зрідка ускладнюється перилімфатичною фістулою, за якої відбувається патологічне повідомлення барабанної порожнини з напівкружними каналами. Для цього стану характерна глухота, дзвін у вухах, напади вестибулярних порушень. Запаморочення та інші симптоми посилюються при прослуховуванні гучної музики, чханні та кашлі. При пошкодженні синусів твердої мозкової оболонки та наявності отоліквореї є ризик занесення інфекції та розвитку менінгіту.

При прямому ударі у скроневу ділянку та тривалості дії понад 0,2 секунди відбувається пошкодження м’яких тканин голови. Оскільки в області черепа товщина гіподерми становить лише 2 мм, травма викликає великі ділянки некрозу шкіри. Ситуація посилюється розривами великих судин, які кровопостачають волосисту частину голови, внаслідок чого некротичні зони досягають великих розмірів і важко піддаються лікуванню.

Первинний огляд та невідкладна допомога пацієнту з ознаками перелому черепних кісток проводиться лікарем бригади ШМД, після чого постраждалий надходить у відділення травматології. При великих та поєднаних травмах діагностичні процедури супроводжуються лікувальними заходами щодо стабілізації вітальних функцій. До програми обстеження входять такі методи:

• КТ черепа. Найбільш інформативний та точний спосіб візуалізації, який дозволяє лікарю-травматологу визначити наявність перелому, оцінити його характер, ступінь ураження скроневої кістки та навколишніх структур. При підозрі пошкодження мозкової речовини обстеження доповнюють проведенням МРТ мозку.
• Аудіометрія. Дослідження показано для визначення порушень слуху на стороні ураження та оцінки ступеня приглухуватості. Якщо постраждалий перебуває у свідомості та адекватно реагує на вказівки лікаря, виконуються камертонні проби Вебера та Рінне. Вони необхідні для диференціальної діагностики між кондуктивною та нейросенсорною глухотою.
• Неврологічний огляд. При фізикальному обстеженні виявляють парез мімічних м’язів, порушення сльозотечі та смакових відчуттів, які є типовими для травми лицевого нерва. Щоб підтвердити пошкодження VII пари черепно-мозкових нервів, проводиться електронейрографія.
• Лабораторні методи. Для підтвердження отоліквореї необхідне імунологічне дослідження бета-фракції трансферину – специфічного білка, який присутній у лікворі та перилимфі. Щоб оцінити загальний стан потерпілого, виконуються клінічний та біохімічний аналіз крові, дослідження газового складу крові, коагулограма.

Диференційна діагностика

При відкритих переломах або завушної гематомі діагноз не залишає сумнівів. Диференціальна діагностика проводиться у складних випадках, коли на перший план виходять неврологічні ускладнення та вестибулярний синдром. Необхідно виключити:

Особливі складності є діагностика у пацієнтів у несвідомому стані.

Консервативна терапія

Медикаментозне лікування призначається пацієнтам із задовільним станом здоров’я та відстроченим розвитком неврологічних симптомів. Для усунення патології лицьового нерва проводиться терапія системними глюкокортикостероїдами, антигіпоксантами та вазодилататорами. При лікворі показаний строгий постільний режим з піднесеним положенням голови, який супроводжується дегідратаційною терапією та спинномозковими пункціями (за показаннями).

Хірургічне лікування

Допомога нейрохірурга потрібна пацієнтам з множинними, оскольчатими та ускладненими переломами, особливо при їх поєднанні з травмами мозкових оболонок та нервової тканини. Терміни початку хірургічного втручання варіюють від кількох годин до кількох місяців після ушкодження, що залежить від характеру травми та клінічної картини. Екстрені операції потрібні при гострому здавленні лицевого нерва, крововиливі в мозкову речовину.

Для відновлення слуху при кондуктивній приглухуватості виконуються відстрочені втручання з реконструкції слухових кісточок барабанної порожнини. При вестибулярних розладах, пов’язаних з перилімфатичною фістулою, показано оперативне закриття свищевого ходу, яке дозволяє позбавитися запаморочення та відновити нормальну роботу вестибулярного апарату.

Реабілітація

Як і інші види ЧМТ, переломи скроневої кістки вимагають комплексних реабілітаційних заходів, які розпочинаються через 4-5 тижнів після травми та тривають кілька місяців. Програма включає лікувальну гімнастику, дихальні вправи, масаж та мануальну терапію. Широко застосовуються методи фізіотерапії: електрофорез, фонофорез, магнітотерапія та лазерна терапія.

Результат залежить від тяжкості травми кісткових структур, ступеня приглухуватості та оборотності неврологічних порушень, спричинених компресією лицевого нерва. Прогноз визначається індивідуально для кожного пацієнта, що може змінюватися в процесі терапії з урахуванням відповіді на лікування та динаміки захворювання. Щоб запобігти переломам скроневої кістки, проводяться превентивні заходи щодо зниження рівня побутового, професійного та дорожньо-транспортного травматизму.