Перелом стегна

Переломи стегна становлять близько 6% від кількості всіх переломів кісток. Виділяють три основні групи переломів стегна: переломи верхнього кінця стегна, діафізарні переломи та переломи нижнього кінця стегна. Залежно від місця перелому стегна може проявлятися болем, обмеженням рухливості стегна, укороченням і деформацією пошкодженої кінцівки. При відкритому зламі можлива значна крововтрата. Основний спосіб діагностики переломів стегна – це рентгенографія. При внутрішньосуглобових переломах стегна додатково проводиться МРТ-суглоба. Лікування перелому стегна полягає в репозиції уламків та їх фіксації спицями, трилопатевим цвяхом або апаратом зовнішньої фіксації; за показаннями застосовується скелетне витягування.

Переломи стегна становлять близько 6% від усіх переломів кісток. Виділяють три основні групи переломів стегна:

• переломи верхнього (проксимального) кінця стегнової кістки. До цієї групи належать переломи шийки стегна та крутильні переломи;
• діафізарні переломи стегна (переломи тіла стегнової кістки);
• переломи нижнього (дистального) кінця стегнової кістки.

Перелічені групи переломів стегна розрізняються за механізмом травми, клінічної симптоматики, тактики лікування та віддаленого прогнозу.

Стегна, як і всі інші трубчасті кістки, складається з тіла (діафіза) і двох кінців (епіфізів). У її верхній частині розташована головка, яка входить у суглобову западину тазових кісток, утворюючи разом із ними тазостегновий суглоб.

Нижче за головку стегнової кістки розташована тонша шийка. Шийка стегнової кістки з’єднується з тілом під кутом. Зовні у місці їх з’єднання знаходяться виступи (великий та малий рожен). Нижній кінець стегнової кістки розширюється і утворює два виростки (внутрішній і зовнішній). Виростки своїми суглобовими поверхнями межують з великогомілкової кісткою і надколінком, формуючи колінний суглоб.

Лінія перелому стегна може проходити всередині суглоба або за його межами. У першому випадку перелом стегна називається внутрішньосуглобовим, у другому – позасуглобовим.

У травматології виділяють такі види внутрішньосуглобових переломів стегна:

• Капітальний. Лінія перелому проходить у ділянці головки стегна.
• Субкапітальний. Лінія перелому розташована одразу під головкою.
• Чрезшийковий (трансцервікальний). Лінія перелому розташована в ділянці шийки.
• Базисцервікальний. Лінія перелому розташована на межі переходу шийки в тіло стегнової кістки.

Позасуставні переломи стегна в його верхній частині розташовані на рівні рожнів. Виділяють чрезвертельні та міжвертельні переломи. За певного механізму травми (прямий удар або падіння на область рожна) можливий відрив великого рожна. Ізольований відрив малого рожна зустрічається дуже рідко.

Сприятливі фактори

Переломи верхнього кінця стегна, як правило, спостерігаються у людей похилого віку. Найчастіше страждають жінки. Виникненню таких переломів стегна сприяє остеопороз та знижений тонус м’язів. Підвищена частота переломів шийки стегна у жінок пояснюється більшою вираженістю остеопорозу та деякими анатомічними особливостями жіночого організму. Кут між шийкою і тілом кістки у жінок гостріший, а шийка стегна тонша і слабка.

Причини переломів

У осіб молодого та середнього віку переломи стегна у його верхній частині (як правило, крутильні) виникають внаслідок значної травми (при автомобільній аварії, падінні з висоти). У людей похилого віку причиною перелому стегна може стати прямий удар або падіння на область тазостегнового суглоба. У старечому віці переломи шийки стегна іноді відбуваються внаслідок звичайного спотикання, коли пацієнт, намагаючись утриматися, різко переносить на ногу вагу всього тіла.

Симптоми

Пацієнта з переломом шийки стегна турбують болі в ділянці тазостегнового суглоба та пахвинної області. При внутрішньосуглобових переломах біль у спокої слабкий або помірний, різко посилюється при рухах. Пальпація області перелому супроводжується глухою хворобливістю в глибині кульшового суглоба. При вертальних переломах стегна болі інтенсивні, посилюються при обмацуванні та найменшій спробі рухів у кульшовому суглобі. Хворі з вертільними переломами стегна менш рухливі, ніж пацієнти з переломами шийки стегна і на відміну від них страждають від різкого болю, тому суб’єктивно їхня травма сприймається як більш важка.

Нога хворого на боці поразки повернута назовні. При переломах зі зміщенням хвора нога коротша за здорову. При вбитих переломах скорочення кінцівки може бути відсутнім. Характерна ознака перелому верхньої частини стегна – «симптом п’яти, що прилип», при якому пацієнт у положенні лежачи на спині не може підняти пряму ногу. Забиті переломи нерідко проявляються згладженою клінічною симптоматикою. Іноді хворі можуть вільно опиратися на хвору ногу. Вертельні переломи стегна супроводжуються більш вираженим набряком і синцями в області травми. При переломах шийки стегна набряк менше, синці, як правило, відсутні.

Діагностика переломів стегна у його верхній частині проводиться шляхом рентгенографії. При внутрішньосуглобових переломах проводиться МРТ кульшового суглоба.

Прогноз

Шийка стегнової кістки не покрита окістям. Кровопостачання шийки та головки утруднено, тому переломи шийки стегна зростаються погано. Через недостатнє харчування повноцінного зрощення у більшості випадків не настає. З часом уламки частково фіксуються щільним сполучнотканинним рубцем. Відбувається так зване фіброзне зрощення. Прогноз при переломах шийки стегна тим гірше, що вище розташована лінія перелому. Без оперативного лікування результатом «високих» переломів шийки стегна часто стає інвалідністю.

Область вертелів добре постачається кров’ю, що створює сприятливі умови для формування повноцінного кісткового мозоля. Вертельні переломи стегна при адекватному лікуванні здебільшого добре зростаються без операції. Прогноз погіршується при багатооскольчатих надмірних переломах стегна зі зміщенням уламків.

Лікування

При надходженні для знеболювання область перелому вводять місцевий анестетик (новокаїн). Подальша тактика лікування визначається травматологом відповідно до рівня перелому та загального стану пацієнта. При внутрішньосуглобових переломах переважно оперативне лікування, що забезпечує зрощення у 70% випадків. Протипоказаннями до операції є тяжкі супутні захворювання та старечий вік пацієнта.

Літній вік пацієнтів із переломом шийки стегна та наявність супутніх захворювань зумовлюють велику частоту ускладнень при тривалому постільному режимі. У хворих нерідко розвиваються пролежні та пневмонії. Можлива тромбоемболія. У зв’язку з великою кількістю ускладнень при виборі тактики лікування таких хворих необхідно дотримуватись загального принципу – забезпечення максимальної рухливості пацієнта у поєднанні з можливою в цих умовах іммобілізацією кінцівки. Якщо стан пацієнта дозволяє провести операцію, виконують фіксацію трилопатевим цвяхом або кісткову аутопластику.

У подальшому у хворих з переломами шийки стегна може сформуватися хибний суглоб або розвинутися асептичний некроз головки, при яких показано ендопротезування кульшового суглоба. При вертальних переломах стегна використовується скелетне витягнення терміном 8 тижнів. Після зняття витягу накладається гіпсова пов’язка. Наступати на пошкоджену ногу дозволяється через 3-4 місяці. Операція при вертальних переломах дозволяє скоротити терміни лікування та збільшити рухливість пацієнта. Проводиться остеосинтез трилопатевим цвяхом, пластинами або гвинтами. Повне навантаження на ногу дозволяють через 6-10 тижнів.

Діафізарний перелом стегна – важка травма, що супроводжується больовим шоком та значною крововтратою.

Причини переломів стегна

Як правило, переломи стегна виникають внаслідок прямої травми (падіння, удар). Можливий перелом стегна при непрямій травмі (скручуванні, згинанні). Причиною пошкодження може стати падіння з висоти, автомобільна аварія, виробнича чи спортивна травма. Найчастіше страждають люди молодого та середнього віку.

При прямій травмі виникають поперечні, косі та оскольчасті переломи стегна, при непрямій – гвинтоподібні. При переломі стегна на уламки впливає велика кількість м’язів, що прикріплюються до стегнової кістки. М’язи тягнуть уламки в сторони, викликаючи їх зміщення. Напрямок усунення залежить від рівня перелому.

Симптоми

Пацієнт із переломом стегна пред’являє скарги на сильний біль у місці ушкодження. В області перелому спостерігається набряклість, крововилив, деформація кінцівки та патологічна рухливість. Нога, як правило, вкорочена. Перелом стегна може супроводжуватися пошкодженням нерва чи великої судини. Можливий розвиток травматичного шоку, зумовленого різким болем та вираженою крововтратою.

Перша допомога

Пошкоджену кінцівку необхідно зафіксувати, наклавши шину Дітерікса чи шини Крамера. Пацієнту вводять знеболювальне. Потім його накривають ковдрою та транспортують у стаціонар.

Лікування

При переломі стегна існує небезпека розвитку травматичного шоку. Профілактичні протишокові заходи включають адекватне знеболювання, блокаду місця перелому. При значній крововтраті проводиться переливання крові та кровозамінників. Гіпсова пов’язка на початковому етапі лікування не застосовується, оскільки з її допомогою неможливо утримати уламки у правильному положенні. Як основні методи лікування використовується скелетне витягування, апарати зовнішньої фіксації та операція (остеосинтез).

Протипоказанням до оперативного лікування при переломі стегна є тяжкі супутні захворювання, інфіковані рани та загальний тяжкий стан хворого внаслідок поєднаної травми. За наявності протипоказань до операції показано скелетне витягнення терміном 6-12 тижнів. Спиця для скелетного витягування проводиться через виростки стегна або бугристість великогомілкової кістки. Хворого укладають на щит, пошкоджену ногу кладуть на шину Белера. Розмір вантажу при переломі стегна визначається рівнем перелому характером усунення.

Вантаж може бути збільшений у молодих пацієнтів із добре розвиненими м’язами. Середня величина вантажу на початку лікування – близько 10 кг. У міру усунення усунення вантаж зменшують. Після зняття витягу на пошкоджену кінцівку накладають гіпсову пов’язку терміном до 4 місяців. При консервативному лікуванні колінний та кульшовий суглоб довгий час залишаються нерухомими. Оперативне лікування дозволяє збільшити рухливість пацієнта та запобігти розвитку контрактур. Операцію проводять після нормалізації стану хворого. Остеосинтез виконують, використовуючи пластини, штифти та стрижні.

Виросткові переломи стегна виникають в результаті падіння або прямого удару в область колінного суглоба. Можуть супроводжуватися усуненням уламків. Найчастіше страждають люди похилого віку.

Можливий перелом одного або обох виростків. Характерне зміщення уламків при виростковому переломі стегна – вгору й убік. Лінія перелому проходить усередині суглоба. Кров із місця перелому виливається в суглоб, виникає гемартроз.

Симптоми

Пацієнт пред’являє скарги на різкий біль у коліні та нижніх відділах стегна. Рухи в суглобі обмежені та різко болючі. Колінний суглоб збільшений обсягом. Перелом зовнішнього виростка супроводжується відхиленням гомілки назовні. При переломі внутрішнього виростка гомілка пацієнта відхиляється досередини. У діагностиці виросткових переломів стегна поряд з рентгенографією додатково застосовують МРТ колінного суглоба.

Лікування

Область перелому знеболюють, при гемартрозі проводять пункцію суглоба. При виросткових переломах стегна без зсуву накладають кокситну гіпсову пов’язку (від паху до кісточок) терміном 4-8 тижнів. При зміщенні уламків перед накладенням пов’язки виконують їхню репозицію (порівняння). Якщо уламки зіставити неможливо, проводиться операція. Для фіксації уламків використовують гвинти. У деяких випадках застосовують скелетне витягування.