Перелом великого горбка плечової кістки

Перелом великого горбка плечової кістки – Це порушення цілісності кісткового виступу, розташованого зовні у верхній частині плеча, відразу під головкою. Виникає при падінні, прямому ударі, автодорожніх травмах. Виявляється різким болем, набряком, обмеженням рухів, неможливістю обертання плеча. Можлива крепітація. Патологія діагностується з урахуванням скарг, даних анамнезу та зовнішнього огляду, результатів рентгенографії, КТ, МРТ. Лікування – репозиція, іммобілізація. При значному зміщенні, неможливості відновлення нормального положення уламків показаний відкритий остеосинтез.

Перелом великого горбка плечової кістки – рідкісна травма. Складає близько 7% загальної кількості переломів плеча. Найчастіше страждають люди середнього та похилого віку. Пошкодження нерідко поєднується з вивихом плеча чи травмою плечового сплетення, іноді – з переломом шийки. Великий горбок є місцем прикріплення обертальної манжети плеча, що зумовлює важливість точного зіставлення уламків для збереження функцій верхньої кінцівки.

Більшість травм трапляються вдома або на вулиці. Деяку частину пошкоджень складають автодорожні та спортивні травми. Причиною перелому великого горбка стають:

• падіння на витягнуту чи притиснуту до тіла руку;
• удар важким предметом;
• різкий чи насильницький рух;
• інтенсивне стискання області плечового суглоба.

Побутові ушкодження часто супроводжуються вивихом плеча (як правило переднім). При дорожньо-транспортних пригодах можливі переломи шийки та головки плечової кістки, розриви та здавлення плечового сплетення. Кількість травм великого горбка у людей похилого віку збільшується в зимовий час, що пояснюється порушеннями координації рухів, частими падіннями та віковим зниженням міцності кісткової тканини.

Існує три механізми перелому. Перший – порушення цілісності через інтенсивне втискання горбка в речовину кістки. Другий – відрив фрагмента в результаті різкого скорочення м’язів, що прикріплюються до нього. Третій – пошкодження про інші кісткові структури та потяг м’язів при вивихах плеча. Наявність і характер зміщення визначаються видом, силою та напрямом травмуючого впливу.

Розрізняють три типи пошкоджень великого горбка:

• Контузійний. Горбок поділяється на кілька фрагментів і вдавлюється в кістку.
• Відривний без зміщення. Горбок відокремлюється від плечової кістки, але залишається на місці.
• Відривний зі зміщенням. Зміщення складає 5 мм і більше (3 мм у спортсменів та осіб фізичної праці).

У клінічній травматології також використовується класифікація, згідно з якою переломи даної локалізації поділяють за розміром уламку:

• Крихітний (оперкулярний). Від кістки відокремлюється тонка платівка. Симптоматика та лікування нагадують такі при звичайному відриві обертальної манжети.
• Відрив половини горбка. Найпоширеніший. Відокремлюється фрагмент, до якого прикріплюється сухожилля великого м’яза. За наявності усунення уламків «іде» дозаду, досередини і догори.
• Відрив всього горбка. Відокремлюється уламок, до якого прикріплені сухожилля надостної, малої круглої, підостної м’язів. Спостерігається зміщення донизу та дозаду.

Плечовий суглоб набряковий, можливі синці. При ізольованій травмі великого горбка набряк локалізується переважно на зовнішній поверхні суглоба, груба деформація відсутня. При поєднанні з вивихом суглоб різко деформований, рухи неможливі. При одночасному переломі шийки або головки набряк поширений, може виявлятися порушення осі плечової кістки.

Пацієнт подає скарги на різкий біль у зоні ушкодження. Рухи суттєво обмежені, для зменшення больового синдрому хворий притримує здорову, що постраждала руку. Визначається значне утруднення чи неможливість обертання рукою. При пальпації області великого горба іноді виявляється крепітація. При порушенні цілісності плечового сплетення відзначаються розлади чутливості, ослаблення чи неможливість активних рухів пензлем.

За відсутності репозиції після зрощення перелому можливі грубі обмеження рухів, біль, слабкість кінцівки, які суттєво обмежують працездатність. У віддаленому періоді може розвинутись посттравматичний артроз плечового суглоба, хронічний тендовагініт, подакроміальний імпіджмент-синдром або асифікуючий міозит. Іноді виявляються контрактури плечового суглоба.

Діагноз виставляється травматологом-ортопедом на підставі скарг хворого, анамнестичних даних, результатів зовнішнього огляду та додаткових методик. Діагностична програма включає такі процедури:

• Рентгенографія плечового суглоба. Основне дослідження. Виготовляється у двох проекціях. Не завжди інформативна через невеликий розмір уламків і накладання тіней інших кісткових структур.
• Контрастна артрографія. Виконується при недостатній інформативності звичайних рентгенівських знімків, у першу чергу – при підозрі на оперкулярний перелом, у якому метод підтверджує повний відрив ротаторів плеча.
• КТ плечового суглоба. Рекомендовано для уточнення результатів рентгенографії. Дозволяє точно визначити виразність і напрямок зміщення, величину та розташування уламку.
• МРТ плечового суглоба. Дає можливість детально оцінити стан м’якотканих структур.

Лікування може бути консервативним чи оперативним, проводиться за умов травматологічного відділення. До вступу до стаціонару руку необхідно фіксувати пов’язкою косинки, прикласти холод до суглоба. За сильних болів можна дати анальгетик.

Консервативна терапія

Показана за відсутності усунення або незначного зміщення. Можлива після успішної репозиції перелому зі усуненням при стійкому стоянні уламків. Руку фіксують за допомогою гіпсової пов’язки у положенні легкого відведення плеча та згинання ліктьового суглоба під прямим кутом. Відведення забезпечують за допомогою клиноподібної подушки в пахвовій області. Тривалість іммобілізації становить 3-4 тижні. У період реабілітації застосовують такі фізіотерапевтичні методи:

Вибір фізіотерапевтичних методик визначається етапом відновлення та станом кінцівки. Пацієнтам призначають масаж, проводять ЛФК із поступовим збільшенням навантаження на кінцівку.

Хірургічне лікування

Рекомендовано при усуненні фрагмента більш ніж на 3-5 мм. Застосовуються такі варіанти втручань:

• Підшивання ротаторної манжети. Виготовляється при кришкових переломах.
• Остеосинтез уламку горбка дротом. Здійснюється при 2 типі переломів, що передбачає фіксацію фрагментів дротом у вигляді вісімки.
• Остеосинтез дротом та гвинтами. Виконується при переломах 3 типу, якщо стабільності уламку не вдається досягти тільки за допомогою дроту.

За наявності імпіджмент-синдрому та обмежень рухів у віддалені терміни проводять передню акроміонопластику, переміщення надостного м’яза або одночасне переміщення надостної та підостної м’язів. Тривалість іммобілізації з використанням косинкової пов’язки у післяопераційному періоді становить 5-6 тижнів. До зняття пов’язки призначають пасивні вправи, надалі переходять до активних комплексів ЛФК. Лікувальну фізкультуру доповнюють масажем та фізіотерапією.

При ранній діагностиці та правильному виборі тактики лікування прогноз сприятливий. У неускладнених випадках функція суглоба повністю відновлюється, хороші функціональні результати спостерігаються навіть за супутніх травм плечового сплетення. При неусуненому зміщенні функціональність кінцівки суттєво знижується, можлива інвалідизація.

Первинна профілактика включає заходи щодо попередження побутового та вуличного травматизму, спортивних та автодорожніх травм. Для покращення віддалених результатів лікування потрібна настороженість при типових скаргах та механізмі травми, проведення розширеного обстеження за низької інформативності базових методик, ретельне усунення зміщення фрагментів.