Перелом великогомілкової кістки

Перелом великогомілкової кістки – Це порушення цілісності більшої кістки гомілки. У більшості випадків разом з великогомілкової кісткою ламається і малогомілкова. Пошкодження проявляється різким болем, набряком, деформацією, крепітацією та патологічною рухливістю в області гомілки. Опора на ногу неможлива. Для уточнення діагнозу призначають рентгенографію. Лікування може бути оперативним (фіксація уламків за допомогою штифтів, пластин та апаратів зовнішньої фіксації) або консервативним (скелетне витягування з наступним накладенням гіпсової пов’язки).

Перелом великогомілкової кістки – травма, що часто зустрічається, яка має велике значення, як через свою поширеність, так і через можливі негативні наслідки. В абсолютній більшості випадків супроводжується усуненням уламків (за довжиною, кутовим, ротаційним). Переломи великогомілкової кістки часто поєднуються з іншими травмами: переломами тазу, переломами інших кісток кінцівок, переломами ребер, пошкодженням грудної клітки, тупою травмою живота і т. д. Лікування переломів кісток гомілки здійснюють лікарі-травматологи.

Причиною переломів великогомілкової кістки, як правило, є високоенергетичні травми (автомобільні аварії, падіння з висоти, нещасні випадки на виробництві, техногенні та природні катастрофи). Ушкодження виникає внаслідок значних прямих, згинальних та скручувальних впливів, що зумовлює високу частку складних поразок (відкритих, оскольчатих, косих та гвинтоподібних переломів). Все перераховане у ряді випадків стає причиною несприятливих наслідків: укорочення та викривлення кінцівки внаслідок неправильного зрощення, відсутності зрощення та утворення хибних суглобів тощо.

Гомілка утворена двома кістками – малогомілкової і великогомілкової. Великогомілкова кістка – більша, масивна. Вона несе основне навантаження на кінцівку, бере участь в утворенні гомілковостопного та колінного суглобів. Малогомілкова кістка має допоміжне значення і є місцем прикріплення м’язів. Як правило, при пошкодженнях гомілки ламаються обидві кістки, проте збереження функції кінцівки в першу чергу залежить від відновлення цілісності та форми великогомілкової кістки.

Переломи тіла великогомілкової кістки практично завжди нестабільні і супроводжуються більш менш вираженим зміщенням уламків. Залежно від розташування лінії зламу та кількості фрагментів у травматології та ортопедії виділяють такі види пошкоджень:

• Поперечний перелом. Лінія зламу перпендикулярна до осі кістки. При одночасному порушенні цілісності малогомілкової кістки, як правило, спостерігається нестабільність фрагментів. Якщо малогомілкова кістка не пошкоджена, можливе відносно стабільне пошкодження без істотного усунення уламків.
• Косий перелом. Лінія зламу розташована під кутом. Перелом нестабільний, є тенденція до збільшення усунення.
• Гвинтоподібний перелом. Виникає при впливі сили, що скручує. Лінія зламу має вигляд спіралі. Пошкодження зазвичай нестабільне.
• Оскольчастий перелом. Під впливом травмуючої сили утворюється три або більше кісткових фрагментів. Оскольчатий перелом відрізняється крайньою нестабільністю.

Крім того, виділяють відкриті та закриті пошкодження великогомілкової кістки. При закритих переломах шкіра не пошкоджена, при відкритих цілісність шкіри порушена, область перелому повідомляється із зовнішнім середовищем. Відкриті переломи часто супроводжуються серйозними ушкодженнями м’яких тканин, за таких травм існує більш високий ризик розвитку ускладнень: нагноєння рани, остеомієліту, неправильного зрощення, відсутності зрощення тощо.

Пацієнт скаржиться на різкий біль. Гомілка деформована: укорочена, скручена (стопа розгорнута всередину або назовні до колінного суглоба), кутоподібно викривлена. В області ушкодження визначається крепітація та патологічна рухливість. Опора та рухи неможливі. Набряк наростає з часом: відразу після травми набряклість може бути відсутній, потім гомілка збільшується в обсязі, на шкірі з’являються синці. При відкритих ушкодженнях на гомілки є рана, у якій може бути видно уламки кісток.

Діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії гомілки. Вивчення знімків дозволяє встановити кількість уламків і характер зсуву, наявність або відсутність супутнього перелому малогомілкової кістки, а також залученість гомілковостопного та колінного суглоба. В окремих випадках (зазвичай при пошкодженні суглобів) хворого можуть додатково направити на КТ суглоба. При підозрі на пошкодження нервів та судин призначають консультацію судинного хірурга, невролога чи нейрохірурга.

На догоспітальному етапі потерпілому дають знеболювальне, здійснюють іммобілізацію гомілки спеціальною шиною або підручними засобами (наприклад, двома дошками). Необхідно, щоб нижня частина шини «захоплювала» гомілковостопний суглоб, а верхня доходила до верхньої третини стегна. При відкритих переломах зі шкіри навколо рани видаляють сторонні тіла та великі забруднення, рану закривають стерильною пов’язкою. При сильній кровотечі накладають джгут на стегно. За наявності травматичного шоку (може розвиватися при множинних та поєднаних ушкодженнях) проводять протишокові заходи.

Тактика стаціонарного лікування залежить від рівня та характеру ушкодження і може бути консервативною чи оперативною. При стабільних переломах великогомілкової кістки без усунення (зустрічаються вкрай рідко) можлива іммобілізація гіпсовою пов’язкою. В інших випадках необхідно накладати скелетне витягування. Спицю проводять через кістку п’яти, ногу укладають на шину. Середня величина початкового вантажу для дорослої людини становить 4-7 кг і залежить від ваги тіла, ступеня розвитку м’язів, виду та характеру усунення уламків. В подальшому за потреби масу вантажу можна зменшувати або збільшувати.

Надалі можливі два варіанти. При консервативному лікуванні скелетне витягування зберігають протягом 4 тижнів, домагаючись правильного стояння фрагментів. Після появи рентгенологічних ознак кісткової мозолі витяг знімають, на ногу накладають гіпс терміном ще на 2,5 місяці. На початковому етапі пацієнту призначають аналгетики. Протягом усього періоду лікування показано ЛФК та ​​фізіолікування. Після зняття гіпсу проводять реабілітаційні заходи.

Показанням для оперативного лікування є багатооскольчатые переломи, у яких неможливо відновити нормальне становище уламків з допомогою консервативних методів. Крім того, хірургічне лікування застосовують для ранньої активізації пацієнтів та попередження розвитку посттравматичних контрактур. У більшості випадків операції виконують через тиждень та більше після надходження пацієнта до стаціонару. На той час стан хворого зазвичай нормалізується, набряк кінцівки зменшується, а лікарі встигають провести всебічне обстеження з метою виявлення протипоказань до оперативного втручання. У передопераційному періоді пацієнт перебуває на скелетному витягуванні.

При оперативному лікуванні переломів великогомілкової кістки використовують різні металоконструкції, у тому числі – інтрамедулярні штифти, пластини та блокуючі стрижні. Вибір способу остеосинтезу здійснюють з урахуванням характеру та рівня перелому. У більшості випадків кращим є інтрамедулярний (внутрішньокістковий) остеосинтез великогомілкової кістки. Крім того, при таких пошкодженнях широко використовують позавогнищевий остеосинтез апаратами Ілізарова – цей метод дозволяє відновлювати нормальне взаєморозташування уламків не тільки одномоментно (під час операції), а й у післяопераційному періоді. Він може застосовуватися для лікування найскладніших ушкоджень, у тому числі роздроблених переломів з утворенням дефекту кістки. Недоліком методики є наявність масивної та незручної зовнішньої металоконструкції.

Період зрощення неускладненого перелому великогомілкової кістки в середньому становить 4 місяці. При оскольчатих переломах, відкритих ушкодженнях і тяжких поєднаних травм цей термін може збільшуватися до півроку і більше. Обов’язковою умовою повноцінного відновлення функції кінцівки є виконання рекомендацій лікаря, зокрема раннє відновлення рухів, регулярні заняття ЛФК та ​​обмеження навантаження на травмовану ногу. Профілактика включає заходи щодо попередження травматизму у побуті та на виробництві.