Перелом верхньої щелепи

Перелом верхньої щелепи – Пошкодження кістки з порушенням її цілісності. За всіх типів переломів верхньої щелепи виникає набряк м’яких тканин навколоротової зони. На шкірі обличчя зазвичай визначаються ранки, рвані рани. Висота обличчя продовжується, горизонтальні параметри сплощуються. Локалізація кісткових виступів, крововиливів відповідає рівню пошкодження. Прикус порушено. М’яке небо зміщується вниз. Постановка діагнозу перелом верхньої щелепи виходить з скарг пацієнта, клінічного огляду, результатів КТ. До надання спеціалізованої допомоги проводиться тимчасова іммобілізація. Основним методом лікування є остеосинтез титанових мініпластин.

Перелом верхньої щелепи – патологічний стан, що виникають у разі порушення анатомічної цілісності кістки. У 1901 році французький лікар Rene Le Fort запропонував найповнішу класифікацію переломів верхньої щелепи. Переломи верхньої щелепи становлять близько 4% від усієї кількості ушкоджень щелепно-лицьової області. У переважній більшості випадків пацієнтами стають чоловіки. Найчастіше в стоматології діагностуються середні переломи верхньої щелепи (44%), що супроводжуються розривом слизової оболонки та кровотечею. Закриті переломи трапляються вкрай рідко. У 15 % випадків спостерігаються не ізольовані, а поєднані ушкодження, у яких порушення цілісності визначають у навколишніх тканинах.

Лицьовий скелет складається з 3 парних вертикальних комплексів – скуловерхнещелепного, носоверхнещелепного і криловерхнещелепного та однієї непарної серединної перегородково-сошникової опори. Між вертикальними лініями у горизонтальному напрямі проходять альвеолярний відросток, орбіта, надбрівні дуги, які разом посилюють лицьовий скелет. Внаслідок високоенергетичних пошкоджень (удар важким предметом в особу, падіння у разі ДТП) розвиваються прогин і колапс цих підтримуючих структур, внаслідок чого виникає перелом верхньої щелепи.

Траєкторія переміщення відламаних фрагментів при переломі верхньої щелепи залежить від сили, що травмує, місця кріплення жувальних м’язів, площі уламку. Ззаду пошкоджений фрагмент зміщується під впливом кінетичної енергії удару, вниз – внаслідок м’язової тяги. Медіальні крилоподібні м’язи сприяють нерівномірному переміщенню уламків у напрямку донизу, внаслідок чого задні фрагменти зміщуються більше передніх.

Переломи верхньої щелепи поділяють на 3 групи:

1. Ле Фор 1 – нижній перелом верхньої щелепи. Виникає при пошкодженні верхньої губи у момент, коли щелепи розімкнуті. При цьому альвеолярний відросток позбавляється опори і залишається відкритим, внаслідок чого при ударі спостерігається відокремлення нижньої частини верхньої щелепи від її тіла. Порушення цілісності виявляють і на ділянці нижніх стінок гайморових синусів.
2. Ле Фор 2 – Середній перелом верхньої щелепи. Основна причина – сильний прямий удар у ділянку носових кісток при зімкнутих щелепах. Також 2 тип перелому верхньої щелепи може виникнути при відбитому пошкодженні підборіддя, коли сила, що травмує, передається на верхню щелепу через нижні зуби. При цьому відбувається відділення масиву, що включає верхньощелепну кістку та кістки носа.
3. Ле Фор 3 – Верхній перелом верхньої щелепи. Виникає при травмуванні ділянки орбіти або за косого удару щодо вертикальних анатомічних структур лицьового скелета. Пошкоджений верхньощелепно-вилицевий комплекс відокремлюється від кісток черепа. У пацієнтів є характерна неврологічна симптоматика.

У пацієнтів із 3 типом перелому верхньої щелепи виявляють припухлість верхньої губи, порушення носового дихання. Основні скарги зводяться до болю в ділянці травмованої щелепи, наростання больового синдрому при змиканні зубів. Якщо усунення уламка при переломі верхньої щелепи немає – фіссурно-горбковий контакт у нормі. Внаслідок переміщення пошкодженої дистальної ділянки вниз пацієнт вказує на наявність стороннього тіла у горлі. Залежно від траєкторії зсуву уламка може спостерігатися порушення змикання зубів у сагітальній, трансверзальній або вертикальній площинах.

При переломі верхньої щелепи за 2 типами крововилив локалізується в тканинах навколо орбіти, внаслідок чого виникають хемоз, екзофтальм. Горизонтальні параметри обличчя уплощуються, вертикальні подовжуються. При стисканні зубів посилюється болючість. При 2 типі перелому верхньої щелепи знижується нюх, з’являється сльозотеча. Язичок м’якого піднебіння дислокується вниз.

Перелом верхньої щелепи на кшталт Ле Фор 1 поєднується з пошкодженням кісток основи черепа. У пацієнтів спостерігається виражений набряк тканин. Кров’ю просочуються кон’юнктива, склера, тканини періорбітальної ділянки. Зміщення язичка м’якого піднебіння донизу викликає першіння в горлі, нудоту. Дислокація ззаду верхньої щелепи може призвести до механічної асфіксії внаслідок перекриття дихальних шляхів. При пошкодженні зорового та окорухового нервів порушується зір, може розвинутися косоокість.

При позаротовому огляді пацієнтів із 3 типом перелому верхньої щелепи виявляють порушення цілісності скулоальвеолярних гребенів: набряк тканин, садна, збільшення вертикальних параметрів обличчя. На межі переходу нерухомої слизової оболонки альвеолярного відростка в рухому, а також на твердому небі діагностують крововиливи. Усунення пошкоджених відділів при переломі верхньої щелепи призводить до розриву слизової оболонки. Дислокація заднього фрагмента вниз є причиною подовження м’якого піднебіння.

У результаті пальпаторного обстеження на альвеолярному відростку визначають нерівності, западения. При натисканні на гачки крилоподібних відростків пацієнт відчуває болючість у зоні, що відповідає лінії перелому верхньої щелепи. Найчастіше спостерігається дизоклюзія у передній ділянці, рідше діагностують патології прикусу по трансверзалі та сагітталі. Дотик кінчиком зонда слизової оболонки альвеолярного відростка пацієнт не відчуває, що говорить про втрату больової чутливості. На КТ при переломі верхньої щелепи 3 типу виявляють ділянки порушення цілісності в зонах грушоподібної апертури та скулоальвеолярних гребенів, зниження прозорості гайморових синусів.

При переломі верхньої щелепи по 2 типу симптом окулярів позитивний – періорбітальна зона відразу після ушкодження просочується кров’ю. Спостерігаються хемоз, екзофтальм, сльозотеча. Хвора на чутливість шкіри в ділянках, що відповідають рівню пошкодження, знижена. У передньому відділі, як правило, дизоклюзія. В ході пальпаторного обстеження лікар-стоматолог визначає рухливість верхньощелепної кістки на кордоні з очницею, в ділянці скулоальвеолярного гребеня, а також в області шва, що з’єднує лобову кістку з верхньою щелепою. Ці зміни вдається діагностувати під час проведення рентгенографічного дослідження.

При переломі верхньої щелепи по 1 типу спостерігаються диплопія, хемоз, екзофтальм, субкон’юнктивальні геморагії, набряк повік. Якщо пацієнт лежить, виявляють енофтальм. У сидячому положенні диплопія посилюється, при змиканні зубів зменшується. Пальпаторно при верхньому переломі верхньої щелепи вдається виявити нерівність у ділянках лобноверхнещелепного, а також скулолобного швів, вилицьової дуги. Проба навантаження позитивна. На комп’ютерній томографії виявляють порушення цілісності в ділянці кореня носа, вилицевої дуги, лобово-вилимового шва, клиноподібної кістки. Діагностичним тестом, що визначає наявність ринореї, є проба носової хустки. Після висихання структура тканини, просоченої ліквором залишається незмінною. Якщо хустка стала жорсткою, значить, ліквореї немає, з носових ходів виділяється серозний вміст.

Диференціювати перелом верхньої щелепи необхідно з іншими пошкодженнями кісток щелепно-лицьового скелета. Усі пацієнти мають бути обстежені щелепно-лицьовим хірургом, а також невропатологом. При ушкодженні гайморових пазух, зорового нерва, кісток черепа лікування проводять разом із нейрохірургом, реаніматологом, офтальмологом, оториноларингологом.

Лікування переломів верхньої щелепи складається з етапів репозиції, фіксації уламків, іммобілізації кістки. При транспортуванні пацієнта до спеціалізованої установи на лобову кістку та підборіддя накладають бинтові пов’язки для забезпечення тимчасової фіксації щелепно-лицьового комплексу. Краніофасціальне кріплення при переломі верхньої щелепи має на увазі використання назубних шин разом з підковоподібною скобою, яку встановлюють в області лобової кістки.

При хірургічному способі лікування переломів верхньої щелепи роблять репозицію пошкоджених уламків з їх подальшою фіксацією до здорових кісток лицьового скелета. Найбільш поширеним способом остеосинтезу є використання дротяних швів та титанових мініпластин, що з’єднують пошкоджені та нерухомі кістки щелепно-лицьової ділянки. При переломах верхньої щелепи по 2 і 3 типах титановий гвинт вводять у вилицю, оскільки саме ця кістка є прилеглою опорою для пошкодженого уламка.

Доступ роблять перехідною складкою в проекції перелому верхньої щелепи. Відшаровують слизово-окістяковий клапоть, скелетуючи фрагменти кістки. Титанові гвинти вкручують у вилину кістку і в альвеолярний відросток між великими корінними зубами під кутом 90 градусів до лінії перелому. Після виконання репозиції уламків гвинти з’єднують між собою за допомогою титанового дроту, кінці якого скручують. Після укладання слизово-окістяного клаптя рану вшивають.

При переломі верхньої щелепи по 3 типу розріз роблять лінії зовнішнього краю орбіти. Відшаровують шматок в ділянці вилицевого відростка лобової кістки, вводять титановий гвинт. Лігатуру проводять навколо головки мініпластини і під вилицею кісткою, виводять напередодні ротової порожнини між молярами, де фіксують до головки другого вкрученого гвинта. За своєчасно розпочатого лікування перелому верхньої щелепи прогноз сприятливий. Формування кісткової мозолі відбувається протягом 2 місяців. Посттравматичні набряки розсмоктуються протягом 7 днів, субкон’юнктивальні геморагії утримуються кілька тижнів. При пізньому поводженні виникає неправильне зрощення уламків. У такому разі слід проводити репозицію фрагментів кістки після відновлення лінії перелому верхньої щелепи.