Перелом вилицевої кістки

Перелом вилицевої кістки – Це порушення цілісності самої кісткової структури або її дуги, утвореної скроневим відростком вилицевої кістки і виличним відростком скроневої кістки. Виникає при падіннях, прямому ударі, високоенергетичних травмах. Виявляється болем, набряком, утрудненням відкривання рота, онімінням шкіри обличчя. Можливі носові кровотечі, крововиливи, диплопія, деформація обличчя. Діагноз виставляється за даними огляду та результатами рентгенографії. За показаннями призначається КТ. За відсутності усунення рекомендований спокій і щадний режим, при наявності усунення виконується закрита або відкрита репозиція.

Перелом вилицевої кістки – досить поширена травма. Складає від 5 до 20% від загальної кількості щелепно-лицьових травм із пошкодженням кісткових структур. Найчастіше поєднується з переломами сусідніх кісток лицьового скелета. Найчастіше виникає у людей молодого та середнього віку, серед хворих переважають особи чоловічої статі. За своєчасного початку лікування відзначаються хороші естетичні та функціональні результати. При пізньому зверненні можливе формування деформації особи, розвиток інших ускладнень.

При переломах вилицевої кістки спостерігається прямий механізм травми. З урахуванням поширеності виділяють такі причини ушкодження:

• удар по обличчю під час бійки;
• удар чи падіння під час тренувань чи спортивних змагань;
• автодорожня травма;
• падіння будинку або на вулиці (частіше у стані алкогольного сп’яніння, рідше за наявності патологій, що погіршують координацію рухів);
• виробнича травма;
• падіння з висоти;
• вогнепальна рана.

Через переважання кримінальних та спортивних травм до групи ризику входять молоді люди чоловічої статі, які займаються певними видами спорту (бокс), особи, схильні до пияцтва та правопорушень.

Перелом виникає під впливом, сила якого перевищує міцність кістки. Розташування лінії перелому залежить від анатомічних особливостей кісткової структури та напрямки впливу. Оскільки вилицева кістка тісно пов’язана з навколишніми кістками лицьового черепа, лінія перелому зазвичай поширюється за її межі на зовнішню та нижню стінки орбіти із залученням клиноподібної кістки або верхньої щелепи.

Ізольовані ушкодження вилицевої кістки виявляються дуже рідко. Типове усунення уламка при лінійних і оскольчатих переломах – донизу, всередину і взад. Рідше кістковий фрагмент зміщується вгору, взад і всередину, ще рідше – повертається по осі. Обов’язковою умовою зсуву донизу є повна втрата зв’язку з довколишніми кістками. Переломи без усунення зустрічаються рідко, зазвичай мають лінійний характер.

З урахуванням наявності або відсутності ран на шкірі розрізняють відкриті та закриті переломи, з урахуванням конфігурації лінії зламу та кількості фрагментів – лінійні та оскольчасті. Залежно від розташування лінії перелому виділяють три групи ушкоджень:

• травми власне кістки;
• переломи вилицевої дуги;
• одночасні пошкодження вилицьової дуги та кістки.

При всіх трьох типах травм уламки можуть зміщуватися або залишатися на місці. При першому та третьому варіанті пошкоджень можливе порушення цілісності верхньощелепного синусу.

Перелом вилицевої кістки

У момент травми відчувається інтенсивний гострий біль, потім швидко розвивається набряк, з’являються синці. Пацієнти скаржаться на болючість при відкритті рота, неможливість широко відкрити рот, оніміння шкіри обличчя підочноямкової зони, верхньої губи та крила носа. Окремі хворі відзначають двоїння у власних очах (диплопію). При ушкодженні верхньощелепної пазухи виникають носові кровотечі, формується підшкірна емфізема.

При зовнішньому огляді виявляються крововиливи в підочноямкову ділянку, іноді – у кон’юнктиву, склеру та клітковину нижньої повіки. При зміщенні фрагмента визначається “сходинка”. Шкірна чутливість на ураженому боці знижена. При огляді ротової порожнини у деяких пацієнтів виявляються крововиливи в перехідну складку, кісткова сходинка в проекції скулоальвеолярного гребеня.

Перелом вилкової дуги

Зона максимальної хворобливості локалізується по зовнішньому краю очниці. Відкриття рота, пережовування їжі та бічні рухи нижньою щелепою різко утруднені. Особа деформована, проте деформація може бути прихована під набряком, що швидко наростає. Пальпаторно виявляється “сходинка”. Між вилицьовою дугою та гілкою нижньої щелепи неможливо провести пальцем.

Ускладнення зазвичай зумовлені неправильним лікуванням, відсутністю чи пізнім початком лікування. Після зрощення нерепонованого перелому можливе формування стійкої деформації особи. При неусуненому зміщенні взад і всередину спостерігається обмеження рухів нижньої щелепи, пов’язане з утиском вінцевого відростка і наступним великим рубцюванням. При зміщенні фрагментів у порожнину верхньощелепного синусу виникає хронічний синусит. При відкритих переломах можливий розвиток остеомієліту.

Діагноз встановлюється щелепно-лицьовим хірургом на підставі даних анамнезу, скарг, клінічної картини та результатів додаткових досліджень. Застосовуються такі методи:

• Фізикальний огляд. Підозра на перелом виникає за значного набряку, типової локалізації крововиливів, оніміння половини обличчя. Патогномонічною ознакою є наявність кісткового виступу в області вилицевої кістки.
• Рентгенографія вилицевої кістки. Базовий метод дослідження при цьому ушкодженні. Підтверджує порушення цілісності вилицьової кістки або дуги, порушення безперервності краю орбіти, зниження прозорості верхньощелепного синуса.
• КТ вилицевої кістки. Використовується при складних багатооскольчатих переломах, наявності супутніх пошкоджень довколишніх кісток. Забезпечує точне визначення тяжкості травми та розташування уламків.

Тактика лікування визначається локалізацією перелому, напрямом та ступенем усунення фрагментів, часом, що минув з моменту травми. Кісткова мозоль утворюється вже через 2 тижні, що зумовлює необхідність раннього початку терапії. Першочерговим завданням є відновлення нормального розташування уламків.

Консервативна терапія

При свіжих ушкодженнях вилицьової кістки допускається консервативна тактика. Перелік лікувальних заходів визначається наявністю чи відсутністю усунення:

• Перелом без усунення. Показано режим охорони протягом 2 тижнів. Пацієнтам призначають щелепний стіл, рекомендують уникати широкого відкриття рота. У перші 2 доби до ураженої зони прикладають холод зменшення набряку. Надалі проводять фізіотерапевтичні процедури.
• Перелом зі зміщенням. Хірург здійснює спробу репозиції надротовим доступом. Нормальне положення уламка відновлюють за допомогою пальця, спеціальної лопатки або шпателя. Після досягнення бажаного результату подальше ведення хворих як при переломах без зміщення. Метод ефективний у обмеженій кількості випадків.

Хірургічне лікування

Оперативні втручання показані при невдалій спробі вправлення свіжого перелому і за всіх застарілих ушкодженнях (давністю понад десять діб). Репозиція виконується через внутрішньоротовий або позаротовий розріз. Для відновлення положення уламків застосовуються елеватори, однозубі гачки або вигнуті щипці. Для наступної фіксації уламків використовуються:

• тугі тампони;
• дротяні шви;
• металеві міні-пластинки;
• пластинки із швидкотвердіючої пластмаси.

У ряді випадків фіксація здійснюється за допомогою зовнішніх пристроїв. Наприклад, через уламки проводять поліамідну нитку, яку потім прикріплюють до нашкірної платівки. Ще один варіант – фрагменти утримують дротом, який фіксують до металевого стрижня, пригіпсованого до спеціальної шапочки. При переломах давністю понад 1 рік із наявністю естетичного дефекту, але без порушень функції показано контурну пластику. При активних розладах рекомендовані остеотомія виличної дуги або резекція вінцевого відростка.

У переважній більшості випадків прогноз у пацієнтів із переломами виличної кістки сприятливий. Після зіставлення уламків кістка швидко зростається без утворення естетичного чи функціонального дефекту. При неправильному лікуванні, відсутності лікування, тяжких відкритих травмах існує ймовірність розвитку ускладнень, найбільш серйозним є посттравматичний остеомієліт.

Первинні запобіжні заходи полягають у попередженні кримінальних, спортивних, автодорожніх та інших травм. Профілактика ускладнень передбачає ранню репозицію, якісну обробку відкритих переломів, точне дотримання лікарських рекомендацій.