Перелом зі зміщенням

Перелом зі зміщенням – Це порушення цілісності кістки, при якому уламки втрачають своє правильне положення і зміщуються відносно один одного. Виявляється деформацією та/або укороченням, рідше – подовженням кінцівки. Існують різні види усунення, у тому числі – по осі, по довжині, ротаційне та кутове. Діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії, за потреби використовують КТ, МРТ, артроскопію та інші дослідження. Для усунення усунення проводять одномоментну репозицію, накладають скелетне витягування або застосовують різні оперативні методики.

Перелом зі зміщенням – перелом, у якому порушується нормальне розташування уламків. Усунення виникає внаслідок травмуючого впливу або через тягу м’язів. Може утворюватися на будь-якій ділянці будь-якої кістки, практично завжди спостерігається при переломах діафізів довгих трубчастих кісток, часто виявляється при внутрішньосуглобових та навколосуглобових ушкодженнях.

Переломи зі зміщенням може бути як ізольованими, і множинними. Нерідко діагностуються у складі поєднаної травми (політравми), можуть поєднуватися з тупою травмою живота, ЧМТ, ушкодженням нирки, ушкодженням грудної клітки, розривом сечового міхура та іншими травматичними ушкодженнями. Іноді ускладнюються здавленням або порушенням цілісності нервів та судин. Лікування переломів зі зміщенням здійснюють травматологи-ортопеди.

Причиною перелому зі зміщенням може стати спортивна, побутова чи виробнича травма, падіння з висоти, автодорожня пригода, кримінальний інцидент чи природна катастрофа.

Усунення – одне з найважливіших ознак більшості переломів. Виразність зміщення може суттєво варіювати – від незначного, що не становить загрози для форми та функції кінцівки, до грубого, що супроводжується різким викривленням та укороченням сегмента. Усунення може бути викликано первинними чи вторинними причинами. Первинною причиною є вплив, що спричинив перелом. До вторинних причин відносяться рефлекторне скорочення і еластична ретракція м’язів, зміна положення уламків в результаті неправильного підйому, перевезення або перенесення потерпілого.

Розрізняють кілька типів усунення. При кутовому зміщенні області зламу утворюється кут. Цей тип усунення зустрічається при всіх видах діафізарних переломів, може бути обумовлений безпосередньо травмуючим впливом, але в більшості випадків виникає вдруге під дією м’язової тяги. Бокове усунення характеризується розбіжністю кісткових фрагментів у різні боки, такий тип усунення частіше спостерігається при поперечних переломах.

Зміщення по довжині зустрічається найчастіше і супроводжується ковзанням одного уламку щодо іншого у напрямку осі кістки. Виникає при скороченні м’язів, супроводжується вираженим укороченням кінцівки. Зміщення по периферії спостерігається рідше і відбувається в результаті повороту одного фрагментів навколо своєї осі. Найчастіше «розгортається» периферичний уламок. Нерідко кілька типів усунення поєднуються один з одним, утворюючи складні комбіновані варіанти.

З урахуванням механізму пошкодження переломи зі зміщенням поділяються на:

• Переломи від стиснення чи здавлення. Утворюються при дії на кістку в поперечному або поздовжньому напрямку. Трубчасті кістки частіше ушкоджуються при здавленні в поперечному напрямку, при цьому лінія зламу зазвичай проходить між діафізом і метафізом, вужчий діафіз впроваджується в метафіз, а метафіз та епіфіз сплющуються. У ряді випадків такі переломи не супроводжуються вираженим усуненням, проте можливе і грубе порушення взаєморозташування уламків аж до роздроблення та повної втрати конгруентності суглобових поверхонь.
• Переломи від згинання. Можуть виникати внаслідок непрямого чи прямого впливу. На опуклій стороні кістки при спробі її згинання з’являється кілька тріщин, що йдуть у різних напрямках. При перевищенні межі пружності кістка ламається, нерідко утворюючи уламок у формі клина, розташований між двома великими кістковими фрагментами.
• Переломи від скручування (Торзійні). Виникають при фіксації одного з кінців кістки та одночасному розвороті іншого кінця по осі. Найчастіше утворюються у великих трубчастих кістках (більшегомілкової, плечової, стегнової). Подібні ушкодження можуть стати наслідком різкого викручування руки («поліцейський» перелом діафіза плеча), падіння під час катання на лижах (гвинтоподібний перелом кісток гомілки) тощо.
• Відривні переломи. Іноді виникають при розривах зв’язок. Супроводжуються відривом невеликих ділянок кістки, до яких кріпляться зв’язки та сухожилля. При цьому уламок, як правило, видаляється на значну відстань, і самостійне зрощення стає неможливим.

З урахуванням напрямку лінії зламу по відношенню до осі кістки в травматології та ортопедії розрізняють переломи:

• Поперечні – Площина зламу розташована поперечно. Такі ушкодження зазвичай виникають у результаті прямої травми, для них характерна зазубрена, нерівна лінія зламу. Можливе поєднання поперечного перелому з поздовжньою тріщиною (Y- або T-подібні переломи), такі пошкодження зазвичай утворюються в нижніх епіфізах великогомілкової, стегнової та плечової кісток.
• Поздовжні – Площина зламу збігається з віссю кістки. Виявляються рідко, іноді є частиною навколосуглобових або внутрішньосуглобових T-подібних ушкоджень.
• Спіральні або гвинтоподібні – Площина зламу проходить спірально, на одному уламку утворюється загострений край, на іншому – западина такої ж форми. Виникають внаслідок скручування кістки навколо своєї осі, наприклад, при викручуванні кінцівки.
• Косі – Площина зламу проходить під кутом до осі кістки. Зазвичай торець уламка гладкий, без великих зазубрин. Кісткові фрагменти мають гострі кути, один фрагмент «заходить» за іншою, на рентгенівських знімках в одній проекції здається, що уламки стоять нормально, а на другому виявляється їхнє зміщення.

З урахуванням локалізації виділяють такі види переломів:

• Епіфізарні (Внутрішньосуглобові). Зазвичай виникають у результаті непрямого впливу, наприклад, скручування кінцівки разом із одночасним рухом у суглобі. Нерідко супроводжуються значним усуненням суглобових кінців і порушенням зміни суглоба. Можливе поєднання з вивихом. У ряді випадків спостерігається стійке обмеження рухливості у віддаленому періоді. Різновидом епіфізарних переломів є епіфізеоліз – відрив епіфіза в області хрящового прошарку (зони зростання) у дітей. Порушення зміни суглобових поверхонь при эпифизеолизах відсутня, може спостерігатися кутове усунення.
• Метафізарні (близькосуглобові). Виникають при здавленні по осі, супроводжуються використанням одного уламку в інший. Зміщення за таких ушкоджень спостерігається вкрай рідко.
• Діафізарні. Найпоширеніші переломи. Можуть виникати в результаті як прямого, так і непрямого впливу: удару, падіння, скручування, здавлення і т.д. уламки кісток, порушуючи їх правильне взаєморозташування.

Переломи зі зміщенням можуть бути відкритими та закритими. Відкриті переломи супроводжуються порушенням цілісності шкірних покривів, при закритих переломах шкіра над областю перелому залишається неушкодженою. У більшості випадків рана виникає при пошкодженні шкіри гострим краєм уламка, що змістився. Якщо рана з’явилася на момент травми, перелом називають первинновідкритим. У випадках, коли рана утворилася внаслідок усунення кісткових фрагментів при підйомі, перенесенні чи перевезенні потерпілого, перелом відносять до категорії вторинновідкритих.

У момент травми виникає різкий вибуховий нестерпний біль у ділянці перелому, нерідко – у поєднанні з кістковим хрускотом. Надалі болючі відчуття дещо вщухають, проте зберігають високу інтенсивність. Зазвичай, виявляється візуально помітна деформація пошкодженого сегмента, відзначається патологічна рухливість. Спостерігається набряк, що швидко наростає. У зоні ураження можуть виявлятися синці, рани або садна.

Чим більша відстань між фрагментами кістки, що змістилися, тим гірше вони зростаються. При нерепонованих та погано репонованих переломах часто спостерігається уповільнене зрощення та утворення помилкових суглобів, формується груба кісткова мозоль, у віддаленому періоді виявляється порушення осі, довжини, форми та функції кінцівки. Будь-який тип усунення може супроводжуватися утиском або пошкодженням нервів і судин. За відсутності своєчасної допомоги наслідком травми судинно-нервового пучка можуть стати порушення кровообігу, парези, паралічі та порушення чутливості. Утиск м’яких тканин (зазвичай м’язів) між уламками може перешкоджати нормальному зрощенню перелому.

Для постановки діагнозу використовують дані огляду та результати рентгенографії. Зазвичай призначають знімки у двох проекціях (бічний та прямий). При деяких переломах зі зміщенням застосовують додаткові проекції (косі, спеціальних укладаннях). Для детального вивчення щільних структур призначають КТ кістки, з метою оцінки стану м’яких тканин – МРТ. При деяких внутрішньосуглобових переломах призначають артроскопію. При підозрі на пошкодження нервів та судин пацієнтів направляють на консультації до невролога та судинного хірурга.

Лікування передбачає обов’язкове усунення усунення – це дозволяє забезпечити нормальне зрощення кісткових фрагментів, відновити зовнішній вигляд та функцію потерпілого сегмента. Відновлення становища уламків може бути одномоментним чи поступовим, консервативним чи оперативним. Одномоментна репозиція проводиться під місцевою анестезією або загальним наркозом і включає ряд прийомів, перелік яких залежить від локалізації перелому і типу зміщення. Після вправлення лікар накладає гіпс та призначає контрольну рентгенографію.

Поступова закрита репозиція здійснюється з використанням скелетного витягування. Через кістку дистального сегмента кінцівки проводять спицю, до неї прикріплюють скобу, до скоби підвішують вантаж. Вагу вантажу розраховують з урахуванням виду перелому, ваги та стану мускулатури потерпілого. При переломах стегна спицю проводять через бугристість великогомілкової кістки, при переломах гомілки – через кістку п’яти, при переломах плеча – через ліктьовий відросток. У процесі витягу роблять контрольні знімки і при необхідності коригують положення уламків, зменшуючи або збільшуючи вантаж, переводячи кінцівку в інше положення (наприклад, відводячи вбік) або додаючи бічну тягу. Витяг зберігають до утворення первинної мозолі, а потім замінюють гіпсом.

Абсолютним показанням до оперативного лікування переломів зі зміщенням є інтерпозиція м’яких тканин, здавлення судин та нервів, невдала одномоментна репозиція та неможливість зіставлення уламків з використанням скелетного витягування. Список відносних показань до хірургічного втручання при переломах зі зміщенням досить широкий, оскільки цей метод лікування дозволяє забезпечити ранню активізацію хворих, запобігти розвитку посттравматичних контрактур та ускладнень, пов’язаних із тривалою малорухливістю.

Операції зазвичай виконують під загальним наркозом чи провідникової анестезією. Можливе проведення осередкового або позаосередкового остеосинтезу. При осередковому остеосинтезі лікар робить розріз у зоні перелому, відсуває в сторони м’які тканини, зіставляє уламки руками або за допомогою спеціальних пристроїв та встановлює металоконструкцію на кістку або кістку. Для кісткового остеосинтезу використовують пластини, для внутрішньокісткового – штифти, гвинти та спиці.

При позаосередковому остеосинтезі місце перелому зазвичай не розкривають. Травматолог проводить спиці та монтує кілька кілець або напівкілець, з’єднуючи їх між собою за допомогою стрижнів. Збільшуючи або зменшуючи відстань між кільцями, лікар може коригувати положення уламків як під час операції, так і після закінчення. Найпопулярнішим та багатофункціональним варіантом позавогнищевого остеосинтезу є апарат Ілізарова.

Як при консервативному, так і при оперативному лікуванні переломів зі зміщенням призначають ЛФК, масаж та фізіотерапію. У відновлювальному періоді проводять реабілітаційні заходи, створені задля відновлення функції кінцівки. За відсутності зрощення або неправильного зрощення здійснюють хірургічні втручання, вибираючи оперативну методику з урахуванням типу перелому та характеру вторинних патологічних змін.