Переломи кісток гомілки у дітей

Переломи гомілки у дітей становлять понад половину від загальної кількості всіх переломів нижніх кінцівок. Виникають при падінні (у тому числі і з висоти), при автодорожній травмі, прямому ударі та підвертанні стопи. Клінічні прояви визначаються рівнем перелому. При пошкодженні верхнього метаепіфіза симптоми виражені слабко, часом дитина може спиратися на хвору ногу. При переломах у середній третині спостерігається різкий біль та набряк, опора неможлива, нерідко виникає помітна деформація, відзначається патологічна рухливість. Пошкодження дистального метаепіфіза супроводжується набряком та інтенсивним болем. Діагностика здійснюється на підставі результатів рентгенографії та даних огляду. Лікування консервативне. За потреби проводиться репозиція, накладається гіпс або скелетне витягування, призначається фізіотерапія. Хірургічне втручання потрібно рідко.

Переломи гомілки в дітей віком – поширена травма. Може спостерігатися як ізольоване пошкодження великогомілкової кістки, так і порушення цілісності обох кісток гомілки. Ізольована травма малогомілкової кістки виникає вкрай рідко.

Тяжкість пошкодження може значно змінюватись і залежить від рівня та виду перелому. При звичайному падінні на вулиці або під час гри переломи гомілки у дітей зазвичай бувають ізольованими. При автодорожній травмі та падіннях із значної висоти можливе поєднання з ушкодженнями інших кісток скелета, ЧМТ, ушкодженням спинного мозку, тупою травмою живота, травмою тазових органів та ушкодженнями грудної клітки.

З урахуванням рівня розрізняють:

• Ушкодження верхнього метаепіфіза великогомілкової кістки.
• Діафізарні переломи однієї чи обох кісток гомілки.
• Ушкодження нижнього метаепіфіза кісток гомілки.

Найрідкіснішими (4,7%) є ушкодження верхньої частини гомілки, найчастішими – діафізарні переломи.

Виділяють два типи таких ушкоджень: переломи міжвиросткового і переломи метаепіфіза.

Перелом міжвиросткового виникає під час різкого скручування або відхилення зігнутої гомілки. Симптоматика стерта. Дитина може спиратися на ногу, але скаржиться на болючі відчуття при згинанні коліна та ходьбі. При огляді виявляється припухлість м’яких тканин, збільшення об’єму та згладжування контурів колінного суглоба через гемартроз. Рухи та пальпація болючі.

Для підтвердження діагнозу призначають рентгенографію колінного суглоба. При ушкодженнях без усунення роблять порівняльні знімки обох суглобів. У сумнівних випадках хворого спрямовують на КТ чи МРТ колінного суглоба.

Пацієнта на кілька днів госпіталізують до дитячого травматологічного відділення, а потім виписують долікуватись амбулаторно. Під час вступу виконують іммобілізацію гіпсовою або пластиковою лонгетою. Ногу фіксують під невеликим кутом. При необхідності проводять пункцію колінного суглоба. Гіпс слід носити 3 тижні. Потім дитині призначають ЛФК.

Перелом великогомілкової кістки в області метаепіфіза виникає при падінні на пряму ногу (наприклад, при стрибку з висоти). Зазвичай такі переломи бувають забитими. Клініка стерта. Дитина скаржиться на помірну болючість при рухах та опорі. Область коліна трохи припухла. Пальпація болісна, симптом осьового навантаження позитивний.

Рентгенологічне дослідження підтверджує діагноз. У разі ускладнень хворого спрямовують на МРТ або КТ колінного суглоба.

Лікування стаціонарне, а потім амбулаторне, у травмпункті. Дитині накладають гіпс на 2-3 тижні. Після закінчення іммобілізації хворого направляють на ЛФК.

Прогноз сприятливий. Рухи відновлюються повному обсязі, зростання кінцівки зазвичай порушується.

У 60% випадків спостерігається перелом однієї кістки (більшегомілкової). У 40% ламаються обидві кістки. Як правило, ушкодження локалізується у середній третині. Лінія перелому зазвичай розташовується косо, по спіралі або поперечно, рідше спостерігаються багатооскольчасті переломи.

Клінічні прояви яскраві, тому постановка діагнозу не викликає труднощів. Після падіння чи удару по нозі виникає різкий біль. Дитина не може наступати на ногу. В області ушкодження спостерігається припухлість, можлива гематома. Виявляється деформація, визначається крепітація та рухливість уламків.

Рентгенографію кісток гомілки виконують для уточнення діагнозу та визначення тактики лікування. КТ зазвичай потрібно. При підозрі на інтерпозицію м’яких тканин дитини можуть направити на МРТ гомілки.

Ушкодження судин та периферичних нервів для такої травми нехарактерне. Однак за підозри на таке пошкодження необхідна консультація дитячого нейрохірурга або дитячого невропатолога та судинного хірурга.

Лікування стаціонарне, проводиться дитячим травматологом. При тріщинах та переломах без зміщення на злегка зігнуту гомілку накладають глибокий гіпс на 2-3 тижні.

При спіральних, поперечних та косих переломах з невеликим зміщенням можлива одномоментна репозиція кісток гомілки під наркозом з подальшою фіксацією гіпсової пов’язки на 4-5 тижнів.

Значне зміщення та невдала спроба репозиції є показанням для накладання скелетного витягу на 2-3 тижні. Потім накладають гіпс ще на 2-3 тижні.

При всіх переломах зі зміщенням потрібно щонайменше тричі проводити рентген-контроль: одразу після репозиції чи накладання витягу, через 4-6 днів, перед зняттям гіпсу. Якщо дитина перебуває на скелетному витягу, кількість рентгенографій збільшується до чотирьох – четверту виконують перед зняттям витягу.

Хірургічне лікування переломів гомілки у дітей проводиться при:

• Неможливість виконати успішну репозицію та домогтися задовільного стояння уламків з використанням скелетного витягування.
• Інтерпозиції тканин.
• Відкриті переломи.
• Загрози ушкодження уламками шкіри, нервів та судин.

Операція зазвичай здійснюється з використанням інтрамедулярних конструкцій. Переважна фіксація штифтами або остеосинтез діафізарних переломів великогомілкової кістки блокуючими стрижнями. Накісткові фіксатори (пластини, болти та гвинти) використовуються рідше, оскільки можуть викликати розростання окістя. Однак іноді їх вибір виправданий характером перелому – наприклад, при довгій спіральній лінії зламу, коли уламки погано утримуються внутрішньокістковими конструкціями. Апарати Ілізарова у дітей використовують рідко.

Вибір металоконструкції здійснюється з урахуванням найменшої травматичності, зручності для дитини в післяопераційному періоді, можливості навантажувати кінцівку та здійснювати рухи у суглобах одразу або через невеликий час після операції.

Хірургічне втручання виконується під загальним наркозом. Вибір місця розрізу залежить від типу металоконструкції. Спочатку лікар проводить відкриту репозицію перелому, та був фіксує зіставлені уламки стрижнем, штифтом, гвинтами тощо. Проводиться ретельний гемостаз. Рану вшивають пошарово і дренують гумовим випускником або напівтрубкою. На 2-й день дренаж видаляють. Шви знімають через 8-10 діб.

Рекомендації щодо режиму, навантаження на ногу і т.д. даються індивідуально, залежно від виду металоконструкції та характеру перелому. Після операції призначають УВЧ. У відновному періоді дитину направляють на теплі ванни, озокерит або парафін та ЛФК.

Прогноз при діафізарних переломах гомілки у дітей сприятливий. Зрощення хороше. Навіть якщо після репозиції залишилося невелике усунення по ширині (до 1/3 діаметра кістки), воно усувається зі зростанням дитини.

Як правило, у дитячому віці виникає остеоепіфізеоліз нижнього кінця великогомілкової кістки в поєднанні з переломом нижньої третини малогомілкової кістки. Рідше спостерігаються відриви кісточок. Причиною травми зазвичай стає повертання стопи.

При остеоепіфізеолізі дитина скаржиться на біль при спробі рухів та обмацуванні. Опора неможлива. Гомілковостопний суглоб набрячений, іноді шкіра цієї області набуває синюшного або багряного відтінку. При вираженому зміщенні відзначається деформація області суглоба та деяке розгортання стопи назовні.

Рентгенографія гомілковостопного суглоба дозволяє встановити точний діагноз. При переломах без усунення виконують порівняльне рентгенологічне дослідження обох суглобів. У важких випадках дитину направляють на КТ або МРТ гомілковостопного суглоба.

Якщо зміщення відсутнє, гіпс накладають до коліна на 3 тижні. При остеоепіфізеолізах зі зміщенням у поєднанні з пошкодженням малогомілкової кістки виробляють репозицію під загальним наркозом. Потім перелом фіксують гіпсовою пов’язкою та виконують рентгенконтроль. Повторний контрольний знімок призначають через 4-6 днів. Термін фіксації – 3-4 тижні.

Діти з переломами без усунення спостерігаються амбулаторно у дитячого травматолога. За наявності усунення можлива госпіталізація.

Переломи кісточок частіше виникають у підлітків. Зміщення уламків зазвичай відсутнє. Клініка при переломах без усунення стерта. Виникає невеликий набряк та помірні болі, опора дещо обмежена.

При пошкодженнях зі зміщенням спостерігається значний набряк та більш менш помітна деформація. Болі інтенсивні. Опора неможлива.

Рентгенологічне дослідження дає можливість як підтвердити діагноз, а й оцінити величину усунення уламків. КТ або МРТ суглоба потрібні дуже рідко, зазвичай при переломах без усунення.

Лікування пошкоджень без усунення проводиться у травмпункті. Дитині накладають гіпс на 2-3 тижні, потім призначають фізіопроцедури та ЛФК.

При ізольованих пошкодженнях внутрішньої або зовнішньої кісточок зі зміщенням здійснюється репозиція. Після накладання гіпсу та через 4-5 днів виконується контрольний знімок. Іммобілізація триває 3-4 тижні. Потім 2-3 місяці рекомендують використовувати спеціальні устілки-супінатори. Призначають парафін або озокерит та ЛФК.

Двохлодкові переломи зі зміщенням – показання для госпіталізації до дитячого травматологічного відділення. Репозицію виконують під наркозом, потім накладають пов’язку та проводять рентген-контроль. Термін іммобілізації – 4-5 тижнів. Потім призначають ЛФК та ​​фізіопроцедури.

Хірургічне лікування потрібне надзвичайно рідко, переважно при відкритих ушкодженнях.

При усуненні зміщення та відновлення конгруентності суглобових поверхонь прогноз сприятливий.