Переломи кісток кисті та пальців у дітей

Переломи кісток кисті та пальців у дітей виявляються рідше, ніж у дорослих і зазвичай підлягають амбулаторному спостереженню. Тим не менш, до таких ушкоджень слід ставитися з максимальною серйозністю, оскільки несвоєчасне лікування може спричинити обмеження рухів та інших порушень функції кисті. Переломи кісток пензля зазвичай є наслідком прямої травми (ударів по кисті). Переломи пальців у дітей можуть виникати при спортивних травмах, після падіння, удару важким предметом та ін. Клінічні симптоми – набряк, біль, обмеження рухів. Для підтвердження діагнозу здійснюється рентгенографія пошкодженого сегмента пензля. Лікування, як правило, консервативне – накладення гіпсового лонгету з подальшим фізіолікуванням. При зміщенні виконується репозиція. При відкритих переломах потрібне хірургічне втручання.

За статистикою, переломи пальців та кісток кисті у пацієнтів дитячого віку становлять приблизно 3-5% від загальної кількості всіх переломів верхньої кінцівки. Частота ушкоджень зростає у дистальному напрямі: переломи кісток зап’ястя виникають дуже рідко (0,2-0,5% випадків), п’ясткові кістки ламаються частіше (близько 35% випадків), переломи пальців у дітей спостерігаються досить часто (близько 65% випадків).

Більшість таких травм потребують амбулаторного лікування. Тим не менш, при багатооскольчатих переломах, пошкодженнях зі значним зміщенням фрагментів і відкритих переломах іноді потрібна госпіталізація. До стаціонару направляють близько 3,5% дітей з переломами пальців та кисті.

У групі переломів пальців та кісток кисті виділяють:

• Переломи кісток зап’ястя. Зазвичай у дітей ламається човноподібна кістка, пошкодження інших кісток зап’ястя зустрічаються надзвичайно рідко.
• Ушкодження п’ясткових кісток. Найчастіше спостерігаються переломи V та I п’ясткових кісток.
• Ушкодження фаланг пальців.

Найчастіше спостерігаються у шкільному віці. Виявляються переважно переломи човноподібної кістки, причиною стає прямий удар по руці. На тилі кисті у ділянці суглоба з’являється набряк, рухи обмежені через болі, особливо болісно розгинання кисті. При пальпації визначається болючість у ділянці анатомічної табакерки та поруч із шилоподібним відростком променевої кістки.

На рентгенівських знімках виявляється порушення цілісності човноподібної кістки, зазвичай лінія перелому проходить у її найвужчій середній частині. Для уточнення характеру пошкодження, крім стандартних проекцій, часто буває необхідно виконати знімок у положенні три чверті. У сумнівних випадках дитину направляють на комп’ютерну томографію чи МРТ кісток зап’ястя.

Лікування полягає у накладенні гіпсу від великого пальця до передпліччя у його верхній третині. Кістки зап’ястя недостатньо добре постачаються, тому перелом зростається повільно, і іммобілізація триває до 6 тижнів і більше. У цей час призначають УВЧ. Потім виконують контрольні знімки. Якщо зрощення немає, фіксацію продовжують ще 4-5 тижнів, потім повторюють контрольний знімок. При виявленні ознак декальцинації іммобілізацію продовжують ще 1 місяць.

У дітей найчастіше ламаються V та I п’ясткові кістки. Причиною стає удар важким предметом або удар стиснутим кулаком, наприклад, під час бійки.

Переломи I п’ясткової кістки виявляються області діафіза чи проксимальної частини кістки. На відміну від пацієнтів старших вікових груп, у дітей типове пошкодження цієї області – перелом Беннета майже ніколи не виявляється, натомість виникає остеоепіфізеоліз. При переломах діафіза зміщення зазвичай відсутнє або виражене незначно, пошкоджена область набрякла, осьове навантаження та пальпація різко болючі. При остеоепіфізеоліз дистальний фрагмент може зміщуватися, палець при цьому знаходиться в положенні приведення.

Діагноз підтверджується на підставі рентгенографії кісток кисті, КТ та МРТ кисті потрібні рідко. При ушкодженнях без усунення кістку фіксують гіпсом на 10-14 днів. При пошкодженнях зі зміщенням здійснюють репозицію п’ясткової кістки під наркозом: помічник тримає руку пацієнта, а травматолог тягне палець по осі і відводить його убік, потім, не припиняючи тяги, натискає на уламок, що виступає, і збільшує відведення пальця. Після закінчення репозиції дитину направляють на контрольну рентгенограму. Іммобілізацію продовжують 2-3 тижні, після зняття гіпсу призначають ЛФК. Лікування проводиться у травматологічному пункті, госпіталізація не потрібна.

Переломи V п’ясткової кістки частіше виникають у діафізі, ближче до дистальної частини кістки. Відзначається набряк та порушення функції кисті, при осьовому навантаженні та обмацуванні визначається різка болючість. Діагноз підтверджують результати рентгенографії. При ушкодженнях без усунення накладають гіпс, термін – 2 тижні. При зміщенні уламків попередньо виконують репозицію.

Техніка репозиції залежить від характеру усунення. Зазвичай уламки п’ясткової кістки зміщуються під кутом, відкритим у бік долоні, а величина кута може значно відрізнятися. Іноді спостерігається усунення по довжині або розворот дистального фрагмента. Для усунення зміщення помічник здійснює потяг по осі за відповідний палець, а лікар в цей час натискає на уламки з тильного боку, одночасно притримуючи їх з боку долоні. Потім виконують контрольну рентгенографію, гіпс зберігають 2-3 тижні. У період відновлення призначають ЛФК.

Якщо уламки не утримуються дома, доводиться проводити закриту репозицію п’ясної кістки з черезшкірною фіксацією спицею. Для цього спочатку здійснюють вправлення уламків, а потім, продовжуючи утримувати уламки, згинають палець під прямим кутом. Спицю проводять, нахиливши її трохи косо і відступивши близько 1 см у проксимальну сторону від суглобової щілини між основною фалангою та кісткою п’ясткою. Проколюють кортикальний шар кістки, щоб спиця опинилася в кістковомозковому каналі, і нанизують на неї кісткові фрагменти, утримуючи їх у правильному положенні. Стояння уламків перевіряють на контрольній рентгенограмі. Потім кінець спиці, що виступає, відкушують, кінчик спиці накривають пов’язкою, руку загіпсовують. Через 2-3 тижні гіпс знімають, спицю видаляють.

Зазвичай переломи виникають унаслідок прямого удару. Усунення можливе, але воно частіше буває незначним. У дітей до 6-7 років іноді спостерігаються крайові відриви (відкриті переломи) нігтьової фаланги, що супроводжуються ушкодженням м’яких тканин та утворенням м’якотканого дефекту. Лікування більшості ушкоджень проводиться у травмпункті. При складних багатооскольчатих закритих переломах та відкритих ушкодженнях з дефектом м’яких тканин показано госпіталізація до дитячого травматологічного відділення.

Закриті переломи пальців в дітей віком зазвичай нескладні в діагностиці. Палець набряклий, можливий крововилив у місці пошкодження. Осьове навантаження та обмацування різко болючі, при зміщенні уламків виявляється укорочення та деформація фаланги. Дитину направляють на рентгенографію пальців кисті. У сумнівних випадках призначають МРТ чи КТ пальців кисті.

При ушкодженнях без усунення накладають гіпс на 7-10 днів. Ушкодження зі зміщенням можуть представляти проблему, оскільки пальчики у дитини дуже маленькі, і через це осколки, що утворюються, важко зіставити. Якщо звичайна репозиція виявилася невдалою, доводиться проводити закриту репозицію фаланги із зашкірною фіксацією спицею або ін’єкційною голкою. Потім виконують контрольний знімок та накладають гіпс на 2 тижні. Після закінчення іммобілізації призначають ЛФК.

Відкриті переломи пальців у дітей за наявності дефекту м’яких тканин є показанням екстреної пластичної операції. Характер шкірної пластики залежить від місця розташування та розміру дефекту. Хірургічне втручання проводять під загальним наркозом. За невеликих ран виконують місцеву пластику з переміщенням м’яких тканин за методикою Клаппа. Поряд з раною формують шкірний клапоть з двома основами та діаметром, рівним діаметру рани. Шматок переміщають і підшивають до країв рани. Дефект, що утворився дома формування клаптя, заміщають шкірним трансплантатом, який беруть з передпліччя чи плеча тієї ж руки.

Для шкірних швів використовують шовк чи капрон. В область шкірних трансплантатів поміщають марлеві кульки для кращого придушення – це забезпечує хороший контакт з тканинами, що підлягають, і підвищує шанси на успішне приживлення клаптя. На рани накладають пов’язки, що давлять. Першу перев’язку виконують без видалення марлевих кульок, наступні перев’язки проводять у звичайному порядку. Час зняття швів визначають з урахуванням стану клаптя. У перші ж дні після оперативного втручання призначають УВЧ. Іммобілізацію здійснюють 2-3 тижні.

При великих дефектах застосовують більш складний спосіб – пластику з використанням клаптя на ніжці, що живить. Місце формування трансплантата вибирають з урахуванням пошкодженого пальця. Для I пальця клапоть створюють у ділянці долоні, для II-V пальців – у сфері тенара (місця між I пальцем і променево-зап’ястковим суглобом). Трансплантат викроюють так, щоб за формою і розміром він збігався з поверхнею дефекту, залишаючи широку ніжку живлення в області материнського ложа. Пошкоджений палець згинають, трансплантат фіксують окремими капроновими чи шовковими швами. Потім на пальці та пензель накладають гіпс. Відсікання клаптя від материнського ложа проводять на 18-21 день. Надалі призначають фізіопроцедури та ЛФК.