Переломи плечової кістки у дітей

Переломи плечової кістки у дітей належать до категорії досить поширених травм. Пошкодження частіше виникає внаслідок падіння чи удару. Іноді причиною стає різке викручування руки (під час бійки, гри чи боротьби), дорожньо-транспортна пригода чи падіння з висоти. Симптоми можуть відрізнятися залежно від рівня перелому. Типовими проявами є різкі болі, припухлість та обмеження рухів. Нерідко спостерігається патологічна рухливість, синюшність шкіри чи гематоми у сфері ушкодження. При усуненні може бути помітна деформація кінцівки. Діагностика проводиться на підставі огляду та вивчення рентгенівських знімків. Іноді потрібні додаткові дослідження (КТ, МРТ) та консультації інших фахівців. Лікування зазвичай консервативне, при тяжких переломах проводиться у стаціонарі, при ушкодженнях без усунення – амбулаторно.

Переломи плечової кістки в дітей віком переважно виникають у побуті, під час ігор чи занять спортом, внаслідок падіння чи прямого удару. Набагато рідше причиною травми стають масштабні події: падіння з висоти, автомобільні аварії, здавлення під час обвалів (під час землетрусів або ігор у небезпечних місцях, наприклад, на будівництві). При побутових травмах пошкодження зазвичай ізольовані, при масштабних подіях нерідко спостерігається поєднання з іншими травмами: переломами інших кісток, ЧМТ, пошкодження грудної клітки, сечостатевої системи та органів черевної порожнини.

Переломи верхніх та середніх відділів плечової кістки спостерігаються відносно рідко. Найбільша кількість випадків припадає на нижній відділ плеча – найскладніший у плані лікування і загрожує різними ускладненнями через близькість суглоба та певні анатомічні особливості (складна конфігурація кістки, близькість судин і нервів, схильність до прогресуючого набряку м’яких тканин і т.д.).

У класифікації переломів плечової кістки у дітей виділяють три групи ушкоджень: ушкодження верхнього метаепіфіза, ушкодження діафіза та ушкодження дистального відділу. Переломи дистального відділу, у свою чергу, поділяються на позасуглобові та внутрішньосуглобові.

У верхньому відділі можливе виникнення переломів хірургічної шийки та чрезбугоркових переломів (остеоепіфізеолізів головки). Дитина скаржиться на різкий біль, який посилюється під час спроби рухів. При звичайних ушкодженнях (як зі зміщенням, так і без) рухи обмежені, при вбитих переломах хворий може рухати рукою у значних межах. У місці пошкодження виникає припухлість, при зміщенні може бути помітна деформація. Пальпація болісна. Діагноз уточнюють, спрямовуючи дитину на рентгенографію плечового суглоба. Знімки виконуються у спеціальних проекціях, у сумнівних випадках додатково проводиться КТ чи МРТ плечового суглоба.

Тактика лікування визначається видом травми. При вбитих переломах пацієнту накладають полегшену марлево-гіпсову пов’язку, лікування проводять амбулаторно, у травмпункті. Термін іммобілізації 10-16 днів. При звичайних переломах без усунення тактика лікування та ж, але пацієнта направляють у травматологічне відділення, а термін іммобілізації збільшується на 5-10 днів.

За наявності усунення виконується репозиція, накладається марлево-гіпсова пов’язка або тильний лонгет від здорової лопатки до кисті хворої руки. При загрозі повторного усунення використовується торакобрахіальна пов’язка. Лікування стаціонарне, іммобілізація продовжується від 20-28 днів. Якщо уламки не вдається зіставити консервативно, виконується операція – відкрита фіксація спицями Кіршнер. Спиці видаляють на 10-12 день, гіпс знімають за 4 тижні.

Діафізарні переломи плечової кістки у дітей виникають рідко і можуть бути спіральними, косими або поперечними. Клініка у всіх випадках однакова: різкий біль, деформація, припухлість та обмеження рухів. При пальпації нерідко виявляється патологічна рухливість. Для підтвердження діагнозу зазвичай достатньо рентгенографії плечової кістки, МРТ або КТ плечової кістки, як правило, не потрібні. У процесі обстеження призначають консультацію дитячого невролога, щоб унеможливити пошкодження (здавлення або розрив) променевого нерва. Дитину госпіталізують до травматологічного відділення. Виконують репозицію під наркозом, накладають гіпс на 21-30 днів.

Надмищелкові переломи супроводжуються обмеженням рухів, болем та набряком у нижній третині плеча. При усуненні виявляється деформація. Диференціальний діагноз коїться з іншими переломами проводиться шляхом вивчення рентгенограмм. У складних випадках призначають МРТ чи КТ ліктьового суглоба. Ушкодження без усунення підлягають лікуванню в травмпункті, гіпс накладають на 21 день. За наявності зміщення дитини направляють у стаціонар, здійснюють репозицію та накладають гіпс на 21-28 днів.

Переломи внутрішнього надвиростка без усунення супроводжуються стертою симптоматикою. Болі нерізкі, рухи майже в повному обсязі. Спостерігається деяка згладженість контурів суглоба. При пошкодженнях зі зміщенням болю різкі, виникає виражений набряк та крововилив. Рухи обмежені, обмацування різко болісне. Рентгенівські знімки дозволяють підтвердити діагноз. У хворих молодше 6 років розпізнавання перелому іноді утруднено, у подібних випадках показані КТ, МРТ або порівняльна рентгенографія обох суглобів. При таких пошкодженнях можливе здавлення або розрив ліктьового нерва, тому обстеження включає консультацію дитячого нейрохірурга або невропатолога. Лікування консервативне: за відсутності усунення накладається гіпс, за наявності усунення попередньо здійснюється репозиція. Термін іммобілізації залежить від особливостей перелому та коливається від 7 до 14 днів.

Переломи зовнішнього надвиростка спостерігаються рідко, зазвичай – у дітей віком від 10 років. Супроводжуються болем, обмеженою припухлістю, обмеженням рухів. Пальпація болісна. Рентгенографія дозволяє підтвердити діагноз. Зміщення за таких переломів зазвичай відсутнє, тому більшість дітей після накладання гіпсу спостерігається в травмпункті. Гіпси накладають на 10-12 днів.

Надмищелкові переломи супроводжуються вимушеним становищем кінцівки. Відзначається виражена деформація, обумовлена ​​зміщенням, гемартрозом та набряком м’яких тканин. Через швидко наростаючий набряк промацування кісткових уламків може бути утруднено. Пальпацію здійснюють обережно, намагаючись не викликати додаткового усунення фрагментів. Активні рухи відсутні, перевірку пасивних рухів також роблять дуже обережно.

Поряд з рентгенографією ліктьового суглоба, обов’язковою частиною обстеження хворих з такою травмою є консультація дитячого нейрохірурга або невропатолога, оскільки усунення уламків (особливо виражене) може спричинити здавлення ліктьового, серединного або променевого нерва. При підозрі на стиснення судин додатково призначається консультація судинного хірурга. Розриви судин та нервів при таких переломах спостерігаються рідко, тому оперативне втручання зазвичай не потрібно, достатньо усунути зміщення та призначити спеціальну терапію для відновлення функції нервових стовбурів.

Лікування включає репозицію і накладення гіпсового лонгета. Дитину обов’язково госпіталізують. Через добу проводять огляд та повторну рентгенографію, при збільшенні набряку, синюшності та оніміння кисті пов’язку акуратно послаблюють. ЛФК та ​​УВЧ призначають з другого дня, гіпс знімають на 8-16 день залежно від віку дитини. Надалі продовжують заняття лікувальною гімнастикою. Масаж не призначають, оскільки він може спровокувати посилене утворення кісткової мозолі та осифікацію суглоба.

Остеосинтез виростків потрібний, якщо після повторної репозиції зберігається виражене зміщення, яке в подальшому може спричинити порушення функції та форми кінцівки. Для фіксації фрагментів використовують спиці Кіршнер або довгі ін’єкційні голки. На руку накладають гіпс. У післяопераційному періоді стан кінцівки ретельно контролюють, зі збільшенням набряку гіпс послаблюють. ЛФК призначають із 2 дня, спиці видаляють через 7-10 днів, після цього проводять курс УВЧ.

Епіфізарні переломи супроводжуються вираженою симптоматикою. Рука напівзігнута і розгорнута долонею донизу. Суглоб набрякли, його контури згладжені, набряк більше виражений по зовнішній поверхні. Різниця в діаметрі суглобів з хворої та здорової сторони може досягати 3-5 см. При розгинанні виявляється відхилення передпліччя убік. Пальпація та рухи болючі. Діагноз виставляється після рентгенографії ліктьового суглоба. При пошкодженнях без усунення для уточнення може знадобитися КТ або МРТ ліктьового суглоба.

При епіфізеоліз головчастого піднесення симптоми зазвичай виражені не так яскраво. Деформації немає, виявляється незначна або помірна локальна припухлість у ділянці ліктя, контури суглоба згладжені, рухи обмежені, особливо утруднене обертання. При повному зміщенні та супутньому вивиху передпліччя симптоматика стає більш вираженою. Виявляється різка деформація, рухи відсутні, при спробі пасивних рухів відзначається пружний опір. Діагноз виставляється після вивчення рентгенівських знімків.

Перелом блоку плечової кістки супроводжується болем, гемартрозом, помірним набряком (переважно по внутрішній поверхні суглоба) та обмеженням рухів. Рука напівзігнута. При зміщенні може бути деформація. Діагноз виставляється після рентгенографії, у сумнівних випадках виконують порівняльні знімки обох суглобів, МРТ чи КТ. Переломи без усунення не вимагають госпіталізації. Термін іммобілізації залежить від виду ушкодження та становить від 7-8 до 20-21 дня. За наявності усунення дітей госпіталізують та виконують репозицію. Гіпси знімають через 14-21 день. Операцію показано при «нестримних» переломах, коли фрагмент після репозиції не утримується і зіскакує. Уламок фіксують спицею Кіршнера, накладають гіпс, призначають ЛФК. Спицю видаляють на 10-12 день, гіпс знімають на 14-16 день.