Переношена вагітність

Переношена вагітність – Збільшення термінів гестації до 42 тижнів і більше, що призводить до запізнілих пологів і народження плода з ознаками перезрілості. Переношена вагітність супроводжується дегідрататацією – зменшенням кількості навколоплідних вод, зниженням маси тіла у вагітної, ознаками старіння плаценти, ущільненням кісток черепа у плода, гіпоксією плода. Переношену вагітність діагностують за даними анамнезу, результатами УЗД, кардіотокографії, амніоскопії. Переношена вагітність вимагає проведення амніотомії, медикаментозної стимуляції родової діяльності або оперативного розродження.

Тривалість фізіологічної вагітності загалом становить 40 тижнів чи 280 календарних днів від початку останньої менструації. Цей час є достатнім та оптимальним для розвитку зрілого плода, здатного до позаутробного існування. Після 40 тижнів гестації про переношену вагітність судять не за календарними термінами, а за станом плаценти, плода та фетоплацентарного кровотоку. Тому при подовженні термінів гестації на 10-14 днів в акушерстві та гінекології розрізняють пролонговану та переношену вагітність.

Пролонгацією фізіологічної вагітності вважають збільшення термінів гестації до 290-294 днів за відсутності ознак старіння плаценти та перезрілості плода. При справжньому переношуванні вагітність закінчується народженням перезрілого плода з морфофункціональними змінами у плаценті. До ознак переношеної вагітності відноситься зменшення кількості навколоплідних вод, відсутність первісного мастила, зморщування та сухість шкіри дитини, поява у водах домішки меконію, внаслідок чого їх колір стає сіруватим або зеленим.

Переношена вагітність зустрічається приблизно 4% випадків. Небезпека переношеної вагітності полягає у високій ймовірності ускладнених пологів, оперативного розродження, несприятливого результату пологів.

Фоном для переношеної вагітності можуть бути численні фактори, що негативно відбиваються на репродуктивній функції жінки. Переношена вагітність часто протікає у жінок із порушенням менструальної функції (ранньої чи пізньої менархе, нерегулярними менструаціями, альгодисменореєю), статевим інфантилізмом. Неблагополучно протягом вагітності у майбутньому можуть позначатися інфекції дитячого віку – кір, скарлатина, паротит, краснуха та інших., і навіть перенесені під час справжньої вагітності грип чи ГРВІ.

Серед причин переношеної вагітності нерідко відзначаються ендокринні захворювання жінки (порушення у роботі щитовидної залози, цукровий діабет та ін.), захворювання шлунково-кишкового тракту, печінки. Ці стани можуть порушувати гормональний обмін та зумовлювати інертність матки, її знижену збудливість. До змін нервово-м’язової регуляції діяльності матки також можуть призводити запалення репродуктивних органів (аднексити, ендометрити, цервіцити), пухлини матки (міома, фіброма), дисфункція яєчників, гестози, штучне переривання вагітності в анамнезі.

Переношена вагітність може бути обумовлена ​​недостатньою фізичною активністю, тривалим постільним режимом, випробуваними жінкою психічними травмами та емоційними потрясіннями. Крім всього вище названого, переношування вагітності сприяє медикаментозна терапія при загрозі викидня, що передують пологи великим плодом, перші пологи у віці старше 30 років, тазове передлежання плода, патологія попередньої вагітності. Не виключається, що переношена вагітність може бути викликана захворюваннями плода, перш за все, вадами розвитку ЦНС (гідроцефалія, аненцефалія, мікроцефалія), хворобою Дауна, полікістозом нирок, патологією надниркових залоз та ін.

Оскільки в наступі, перебігу вагітності та розвитку родової діяльності задіяні складні механізми за участю центральної нервової системи, гормонів (естрогенів, гестагенів, глюкокортикоїдів, ХГЛ, ацетилхоліну, катехоламінів, серотоніну, гістаміну), ензимів, електролітів, мікрое Система нейроендокринної регуляції може послужити поштовхом до переношеної вагітності.

Про переношену вагітність, свідчить передусім не перевищення хронологічних термінів гестації, а зміни з боку плаценти та плода. При переношеній вагітності після 290 днів гестації у жінки відбувається зменшення об’ємів живота на 5-10 см, а маси тіла на 1 кілограм та більше, що обумовлено зменшенням навколоплідних вод. На цьому фоні у вагітної знижується тургор шкіри, відзначається збільшена щільність матки та незрілість шийки. Може з’явитися виділення із сосків молока замість молозива.

Проведення піхвового дослідження у пацієнтки з переношеною вагітністю виявляє підвищену щільність кісток черепа у плода, вузькість тім’ячків та кісткових швів. При аускультації живота вислуховуються приглушені тони серця плода з неправильною частотою та ритмом, що свідчать про гіпоксію плода. Об’єктивне підтвердження діагнозу переношеної вагітності можна отримати з допомогою інструментальних досліджень.

Діагностику переношеної вагітності починають із уточнення гестаційного терміну. Для цього враховується сукупність результатів всіх методів, що використовуються: відлік від дати останньої менструації (правило Негелі), терміну овуляції, запліднення, першого ворушіння, вислуховування серцевих тонів, даних УЗД та ін.

Об’єктивне акушерське дослідження при переношеній вагітності дозволяє виявити зменшення живота в колі разом із високим стоянням дна матки; затримку в наростання маси тіла вагітної чи втрату ваги. Рухливість плода при переношеній вагітності знижується внаслідок маловоддя, а плід перестає зростати. Гінекологічне дослідження дозволяє визначити ущільнення черепних кісток плода, звуження на голівці швів та тім’ячків, неготовність шийки матки до пологів.

Картина УЗ-дослідження при переношеній вагітності характеризується зменшенням загального обсягу та повною відсутністю «передніх вод», відсутністю пластівеподібних включень сироподібного мастила в амніотичних водах, наявністю у водах меконію. Доплерографія матково-плацентарного кровотоку визначає ознаки старіння плаценти, яка повною мірою не забезпечує харчування та кисневе постачання плоду: петрифікати в плаценті, зменшення її товщини, знижену інтенсивність фетоплацентарного та матково-плацентарного кровотоку. Всі ці дані вказують на перезрілість плода і випробувану їм гіпоксію. Зменшення ЧСС плода (менше 110-120 уд. за хв.) або збільшення (понад 160 уд. за хв.) за результатами кардіотокографії підтверджують порушення у стані плода.

Для діагностики переношеної вагітності може застосовуватися методика цервікальної амніоскопії – ендоскопічного дослідження характеру навколоплідних вод через неушкоджену стінку міхура. Зелений колір вод, що свідчить про домішки меконію, вказує на внутрішньоутробну гіпоксію плода. Амніоскопія може проводитися тільки в ситуаціях, коли шийка матки м’яка і відкрита для введення приладу.

Остаточно факт переношеної вагітності підтверджується після пологів. Перестиглий плід характеризується зеленим забарвленням шкірних покривів, наявністю мацерації шкіри, зменшенням або відсутністю сироподібного мастила, гіпотрофією підшкірно-жирової клітковини, ущільненням кісток черепа. Огляд посліду виявляє темно-зелене забарвлення пуповини та плодових оболонок, наявність ділянок звапніння (петрифікатів) у тканинах плаценти.

Вагітні на термін 41 тижня вагітності підлягають госпіталізації у відділенні патології вагітних, де після дообстеження вирішується питання про тактику пологів. При переношеній вагітності можливий розвиток мимовільної родової діяльності, проте за її відсутності вдаються до штучного родозбудження.

При неготовності шийки матки протягом кількох днів використовують місцеве введення спеціальних гормональних гелів, під впливом яких шийка розм’якшується, а цервікальний канал розширюється. Потім призначається терапія, що стимулює скорочувальну активність матки. Природні пологи під час переношеної вагітності вимагають безперервного контролю серцевої діяльності плода (вислуховування серцебиття, проведення фонокардіографії плода).

У ряді випадків (при гостро розвиненій внутрішньоутробній гіпоксії плода, слабкості пологових сил, клінічно вузькому тазі, тазовому передлежанні плода, наявності рубця на матці та ін) вдаються до оперативного розродження жінок з переношеною вагітністю із застосуванням вакуум-екстракції, накладенням акушерських щипців або з допомогою кесаревого розтину.

Пологи, що супроводжують переношену вагітність, можуть ускладнитися затяжним перебігом, передчасним вилитим вод, розвитком дискоординованої родової діяльності, гіпо- та атонічними кровотечами, інфекційними ускладненнями (ендометритом, метротромбофлебітом, маститом). У післяпологовому періоді у зв’язку із зниженою скорочувальною здатністю матки нерідко розвивається лохіометра.

Небезпеки переношеної вагітності для дитини полягають у можливій гіпоксії плода та асфіксії новонародженого, розвитку уражень головного мозку, отриманні пологових травм, аспірації меконію та навколоплідних вод. Стан дітей, що народилися від переношеної вагітності, обтяжується жовтяницею, гормональними кризами, інфекційними ураженнями шкіри, неврологічними порушеннями. Згодом вони нерідко відстають від нормального фізичного та психічного розвитку.

Ведення вагітності у пацієнток, які становлять групу ризику з переношування, потребує серйозної уваги з боку акушера-гінеколога. У разі ненастання пологів у передбачуваний термін необхідна госпіталізація вагітної до пологового будинку для уточнення термінів гестації, стану плоду та вирішення питання про розродження.