Переношений новонароджений

Переношений новонароджений – це дитина, яка народилася на гестаційному терміні більше 42 тижнів (295 днів) із симптомами біологічної перезрілості. Характерний симптомокомплекс переношеності: суха, мацерована у місцях природних складок шкіра, позбавлена ​​захисного мастила. Відзначається наявність довгих нігтів, ущільнених кісток черепа, зменшений розмір тім’ячків, жовто-зелений відтінок шкірних покривів та плодових оболонок. Діагноз встановлюється виходячи з анамнезу, клінічного обстеження, даних ЕКГ, результатів УЗД, амніоскопії, рентгену легких. При народженні дитини з 2-3 ступенем перезрілості проводяться реанімаційні заходи.

Типові ознаки переношеного (перезрілого) новонародженого було описано англійським акушером Дж. Беллентайном (1902 р.) та її німецьким колегою Р. Рунге (1948 р.), тому симптомокомплекс отримав найменування Беллентайна–Рунге. Синдром розвивається внаслідок тривалого перебування повністю сформованого зрілого плоду в матці, коли нормальний термін гестації (40 тижнів) перевищено на 2 та більше тижнів. Зі збільшенням терміну гестації ступінь перезрілості плода посилюється, що супроводжується підвищенням перинатальної захворюваності та смертності. У Європі частота народження переносеної вагітності варіює від 3,5 до 5,9%.

Ці фактори, за якими вагітність переношується, досі перебувають у стадії вивчення. Основною причиною запізнілих пологів є збій у структурах «матір-плацента-плід». Патологія розвивається при розладі злагодженої роботи механізмів, які в нормі стимулюють та контролюють запуск родової діяльності при досягненні плодом стадії фізіологічної зрілості. Внаслідок істинної переношеної вагітності з’являється дитина з вираженими ознаками перезрілості.

Материнські фактори:

• Ендокринні захворювання. При ендокринопатіях (ожиріння, гіпотиреоз, цукровий діабет, еутиреоїдний зоб) відбувається порушення всіх видів обміну, зміна гормонального фону, що негативно впливає на функціональну активність матки. Надлишок прогестерону при нестачі естрогенів також зумовлює зниження тонусу міометрію.
• Гінекологічна патологія Вроджене недорозвинення різних відділів репродуктивної системи жінки (генітальний інфантилізм) призводить до порушень протягом вагітності, сприяючи її переношування. В результаті абортів відбувається травмування слизової матки та зниження чутливості рецепторів до дії гормонів та біологічно активних речовин, що індукують родовий процес.
• Травми мозку. Підвищений тонус кори головного мозку внаслідок перенесених ЧМТ спричиняє гальмування підкіркових структур – гіпоталамуса, гіпофіза, які беруть участь у нейрогуморальній регуляції функцій матки. Наслідком цього може стати переношування вагітності.

Плодові фактори

Сформовані аномалії розвитку ЦНС плода – аненцефалія, гідроцефалія, синдром Дауна, дезорганізація гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи викликають зниження вироблення кортикостероїдів. Тільки певна концентрація цих гормонів призводить до синтезу простагландинів, які стимулюють родову активність. При недостатньому рівні кортизолу, адреналіну та норадреналіну організм плода, як і організм матері, виявляється фізіологічно непідготовленим до пологів.

До кінця фізіологічної доношеної вагітності у плаценті стартують генетично запрограмовані дистрофічні процеси. Відбувається спазм, закупорка, склероз артерій, поступове зменшення кількості капілярів. У тканинах плаценти накопичуються солі кальцію – кальцинати. Спостерігаються зміни в хоріоні: зменшується діаметр ворсин, ущільнюється строма, стоншується плацентарний бар’єр. Всі ці фізіологічні зміни орієнтовані припинення внутрішньоутробного етапу розвитку плоду і є підготовкою до пологів.

На 42-43 тижні, якщо пологи не розпочинаються, дистрофічні зміни плаценти посилюються, значно знижується рівень кровопостачання плода. У плода формується киснева недостатність (гіпоксія), дефіцит поживних речовин. У крові накопичуються недоокислені продукти обміну, які викликають метаболічний ацидоз. Заковтування навколоплідних вод з меконієм провокує появу ателектазів у легенях, що перешкоджає встановленню самостійного дихання у переношеної дитини після народження.

Розподіл на справжнє та уявне переношування плода використовується для вироблення лікувальної тактики. Якщо підтверджується діагноз переношеної вагітності, то необхідне термінове розродження. При пролонгованій гестації здійснюється моніторинг стану плода. Виділяють три ступені перезрілості новонародженого за Кліффордом:

• I ступінь – Шкіра звичайного кольору, суха, місцями лущиться. Амніотичні води світлі. Уроджені рефлекси викликаються легко. Дихання вільне, серцебиття дещо прискорене. Незначно ослаблена адаптація новонародженого, оцінка Апгар 6-7 балів.
• II ступінь – гіпотрофія, шкіра та амніотична рідина за рахунок меконію мають зеленувато-жовтий відтінок. Намічається тенденція до аспірації, нападів ціанозу, розвитку пневмо-, енцефалопатії. Дитині потрібні невідкладні заходи щодо відновлення дихання. Стан важкий, 4-5 балів за Апгар. Перинатальна смертність висока.
• III ступінь – жовтяничне фарбування шкіри, навколоплідних вод, ознаки глибокої гіпоксії. Різке зниження адаптаційної спроможності переношеного новонародженого потребує застосування всього арсеналу реанімаційних заходів. Стан вкрай тяжкий, оцінка за Апгар 1-3 бали.

Характерні ознаки перезрілої дитини виявляються під час огляду після народження. Первинне мастило і пушок відсутні. Шкіра, непокрита захисним мастилом, від тривалого зіткнення з амніотичною рідиною стає в’ялою, зморшкуватою («банні» стопи та долоні). Довгі нігтьові пластини виступають межі кінчиків пальців.

Підшкірно-жировий шар розвинений слабо. Спостерігається збільшена щільність вушних раковин та хрящів носа. Кістки черепа щільні, з вузькими швами та маленькими тім’ячками. На голові густе і довге волосся. Маса тіла або перевищена, або відзначається гіпотрофія при довжині тіла більше 56 см. Збільшено коло голови та грудної клітки. Новонароджений визнається переношеним при поєднанні 2-3 ознак перезрілості.

Переношена вагітність у 25% випадків завершується народженням дитини з макросомією (маса понад 4000 г). У таких дітей високий відсоток отримання пологових травм (вивиху та перелому ключиці у поєднанні з акушерським паралічем/парезом Ерба-Дюшена). До 50% перезрілих дітей народжується з ознаками асфіксії різного ступеня вираженості. Синдром аспірації меконіальної рідини призводить до тяжкої дихальної недостатності. Частим ускладненням є ураження ЦНС, метаболічний ацидоз, внутрішньоутробне інфікування.

Діагностика проводиться у два етапи: антенатально (до народження дитини) та постнатально. Антенатальну діагностику здійснюють при перевищенні гестаційного терміну на 2 тижні, коли є високий ризик народження переношеної дитини. Антенатальні ознаки перезрілості визначаються за допомогою:

• Акушерського УЗД. За даними сонографії виявляється зниження товщини та кальциноз плаценти, маловоддя, ущільнення кісток черепа плода, зменшення швів та тім’ячків. Доплерометрія реєструє зменшення циркуляції крові в матково-плацентарних судинах.
• Амніоскопії. При амніоскопії виявляється поява жовтого або зеленого відтінку амніотичної рідини, що є доказом виходу меконію з кишечника плода.

Постнатальна діагностика переношеного новонародженого включає оцінку життєздатності дитини за шкалою Апгар, визначення антропометричних даних, дослідження неврологічного статусу. При 2-3 ступені перезрілості призначаються додаткові методи дослідження: клінічні та біохімічні аналізи крові, сечі, ЕКГ, ФКГ, нейросонографія головного мозку, рентген грудної клітки. Діагноз підтверджується за наявності ознак, властивих переношеним новонародженим, а також якщо в плаценті присутні характерні патоморфологічні зміни.

Терапевтичні заходи проводяться з урахуванням ступеня перезрілості та тяжкості стану новонародженого. Відразу після народження вони можуть змінюватись від клінічного спостереження до надання реанімаційної допомоги. Всім переношеним новонародженим після виписки рекомендовано загальнозміцнюючі процедури: масаж, загартовування, плавання, гімнастика.

При І ступені переношеності

Дитина спеціального лікування не потребує. Після народження одразу прикладається до грудей. За відсутності ускладнень виписується з пологового будинку у встановлений термін. На першому році життя дитина спостерігається педіатром та неврологом. Можуть відзначатися порушення у періоді адаптації – тривале загоєння пуповинного залишку, більш виражена фізіологічна жовтяниця, статевий криз.

При II ступені переношеності

Якщо навколоплідні води містять меконії, здійснюють інтубування трахеї та туалет бронхіального дерева. За відсутності ритмічних самостійних дихальних рухів у дитини проводять штучне дихання за допомогою маски і мішка, що саморозправляється. Для покращення серцевої діяльності, підтримки тиску в пупкову вену через катетер вливають адреналін. Корекцію метаболічного ацидозу здійснюють запровадженням розчину бікарбонату натрію.

Стан дитини оцінюється кожні 30 секунд. Якщо з’являється самостійне дихання, ЧСС – понад 100 ударів/хв., шкірні покриви рожевіють, припиняють ШВЛ. Дитину поміщають у кувез, куди надходить повітря з підвищеним вмістом кисню, та забезпечують цілодобове кардіо-респіраторне моніторування.

При ІІІ ступеня переношеності

При нерегулярному або відсутньому диханні та пульсі менше 100 ударів на хвилину негайно проводять інтубацію трахеї з підключенням до апарату ШВЛ. При прогресуючій брадикардії з ЧСС <60 уд/хв. виконують непрямий масаж серця. Для посилення серцевої діяльності через вену пупкового канатика запроваджують адреналін. При позитивній динаміці (стабільна ЧСС <100 за хвилину, виникнення самостійного дихання) новонароджений транспортується для подальшого лікування відділення реанімації.

Дитину підключають до апаратів моніторування, які ведуть постійне спостереження за частотою дихання, серцевих скорочень, газовим складом артеріальної крові. Годувати зцідженим материнським молоком починають через 15-17 годин після народження. За наявності неврологічної симптоматики харчування здійснюють через зонд. Рішення про можливість грудного вигодовування вирішується лікарем індивідуально залежно стану дитини.

Після стабілізації основних життєвих показників новонароджений протягом кількох днів продовжує перебувати у відділенні реанімації. Потреба цьому продиктована можливістю повторення епізодів асфіксії. При ускладненнях (пневмонії, ателектази, неврологічні розлади) для продовження лікування дитини переводять до відділення патології новонароджених. Після виписки додому дитина має спостерігатися педіатром, психоневрологом.

Віддалені наслідки та прогноз визначається ступенем ураження плода. Переношені діти входять до групи ризику розвитку перинатальної енцефалопатій. Залишкові мінімальні мозкові дисфункції можуть стати причинами відставання темпів нервово-психічного та фізичного розвитку дитини. У деяких дітей у пубертатному періоді спостерігаються труднощі при засвоєнні навчального матеріалу та соціальної адаптації.

Профілактичні заходи будуються з урахуванням сучасних поглядів на причини народження перезрілих дітей. На 40-му тижні вагітну госпіталізують, проводять оцінку готовності організму матері до пологів. Здійснюють діагностику стану плода, аналіз структурної зрілості плаценти за допомогою ультразвукового сканування. При виявленні ознак гіпоксії плода здійснюють медикаментозну індукцію пологів. Тяжка гіпоксемія плода – показання для термінового розродження.