Перфорація матки

Перфорація матки – прорив стінки органу в процесі виконання внутрішньоматкових маніпуляцій. Проявляється інтенсивним болем у нижніх відділах живота та ознаками внутрішньочеревної кровотечі: кров’янистими виділеннями з піхви, слабкістю, запамороченням, тахікардією. Може поєднуватись із травматизацією органів черевної порожнини. Перфорація матки виявляється на підставі анамнезу, клінічних даних, трансвагінального УЗД, гістероскопії та лапароскопії. Залежно від виразності дефекту або застосовують консервативно-вичікувальну тактику, або проводять хірургічне втручання (ушивання перфоративного отвору, ампутацію/екстирпацію матки).

Перфорація матки – наскрізне пошкодження стінки матки хірургічними інструментами при внутрішньоматкових процедурах. У гінекології відноситься до ятрогенної патології, викликаної необережними діями медичного персоналу. Перфорація матки виникає у 1% гінекологічних пацієнток, які перенесли внутрішньопорожнинні маніпуляції (аборти, РДВ, зондування порожнини матки, гістероскопію та ін.). Розрізняють повну (наскрізну) перфорацію матки з пошкодженням усієї товщі стінки та неповну (без прободіння серозної оболонки). При цьому повна перфорація може бути неускладненою (при інтактності внутрішніх органів) та ускладненою (при травматизації придатків матки, сечового міхура, кишківника, сальника та ін.). Перфорація матки є грізним ускладненням, оскільки може призвести до життєзагрозливої ​​кровотечі, перитоніту, втрати репродуктивної функції.

Незалежно від безпосередніх причин, що виробляють, до перфорації матки завжди призводить порушення техніки виконання гінекологічних маніпуляцій: аборту, видалення плодового яйця при завмерлій вагітності, діагностичного вишкрібання, діагностичної гістероскопії, гістерорезектоскопії, лазерної реконструкції порожнини матки, поділу внутрішньоматкових.

Статистично частіше перфорація стінки матки виникає під час проведення штучного переривання вагітності. В цьому випадку прорив може відбутися на будь-якому етапі малої хірургічної операції: під час зондування порожнини матки (2-5%), розширення шийного каналу (5-15%), видалення плодового яйця абортцангом або кюреткою (80-90%). Якщо пошкодження матки зондом зазвичай не спричиняє велику внутрішню кровотечу і поранення тазових органів, то груба дилатація цервікального каналу розширювачами Гегара може призводити до надривів внутрішнього зіва, перфорації перешийка і нижнього сегмента тіла матки. Найбільш небезпечна перфорація матки кюреткою та абортцангом – у цьому випадку перфораційний отвір може розташовуватися в ділянці дна або стінок матки, мати великі розміри. Таке прорив нерідко супроводжується рясною крововтратою та травмами органів черевної порожнини.

Сприятливими факторами, що підвищують ймовірність перфорації, слід вважати виражену ретрофлексію матки, гіпоплазію матки, гострий та хронічний ендометрит, рак ендометрію, наявність післяопераційного рубця на стінці органу, вікову інволюцію матки. Крім цього, ризик прориву істотно зростає в тих випадках, якщо штучний аборт виконується у позалікарняних умовах, на терміні понад 12 тижнів вагітності, дії гінеколога, що оперує, носять грубий і поспішний характер, інструменти в порожнину матки вводяться без достатнього візуального, ультразвукового або ендоскопічного контролю.

Ознаки перфорації матки залежать від її характеру (повна/неповна, ускладнена/неускладнена) та локалізації. Якщо відбулася неповна перфорація або перфораційний отвір прикритий будь-яким органом (наприклад, сальником), симптоми можуть бути відсутні або слабко виражені. Думати про перфорацію матки можна в тому випадку, якщо після перенесеної внутрішньоматкової маніпуляції пацієнтка скаржиться на різкі болі в нижній частині живота, рясні кров’янисті виділення з піхви, запаморочення та слабкість. При значній внутрішній кровотечі відзначається блідість шкіри, тахікардія, падіння артеріального тиску, напруга черевної стінки.

Несвоєчасна діагностика перфорації матки може призвести до грізних та небезпечних для життя ускладнень та наслідків. До них слід віднести поранення кишечника або травми сечового міхура, масивні гематоми, кровотеча, перитоніт, сепсис. Ушкодження внутрішнього маткового зіва можуть сприяти формуванню істміко-цервікальної недостатності, викидня при наступній вагітності. Перфорація матки може мати серйозні наслідки для репродуктивної функції та обумовлювати розвиток безпліддя внаслідок формування внутрішньоматкових зрощень (синдром Ашермана) або необхідності видалення матки.

Безпосередньо під час проведення внутрішньоматкового втручання запідозрити перфорацію можна за відчуттям «провалювання» інструменту за межі порожнини матки. У ускладнених випадках на перфорацію вказує витяг з матки петлі кишки, сальника, яєчника. Ознакою перфорації матки при встановленні внутрішньоматкового контрацептиву служить видима при піхвовому огляді відсутність ниток у ділянці маткового зіва, а за їх наявності – неможливість вилучення ВМС «за вуса» (відчуття опору, різкий біль).

Якщо ж маніпуляція виконується під гістероскопічним контролем, то ендоскопіст може орієнтуватися на такі ознаки: не вдається підтримувати стабільний тиск у матковій порожнині, відтік рідини, що вводиться, на моніторі видно очеревина, петлі кишечника або інші внутрішні органи. Якщо у оперуючого хірурга є підстави припускати перфорацію матки, що відбулася, він повинен негайно призупинити всі дії і спробувати пропальпувати кінець інструменту через черевну стінку, щоб переконатися в місці його знаходження.

У тих випадках, коли перфорація матки не розпізнається на операційному столі, у своєчасній діагностиці ускладнення допомагає уважне спостереження за пацієнткою у перші години після маніпуляції, аналіз скарг та акушерсько-гінекологічного анамнезу. Додаткові відомості одержують за допомогою транвагінального УЗД, що дозволяє виявити вільну рідину в малому тазі. У більшості випадків перфорації матки для унеможливлення пошкодження органів черевної порожнини проводиться діагностична лапароскопія.

Подальша тактика при перфорації матки визначається своєчасністю розпізнавання дефекту, його величиною, локалізацією, механізмом травмування, зацікавленістю внутрішніх органів. Якщо перфорація неповна, отвір невеликий, і є абсолютна впевненість у відсутності пошкодження ОБП, параметральної гематоми та внутрішньочеревної кровотечі, може бути консервативно-спостережна тактика. У цьому випадку призначається постільний режим, холод на живіт, застосовуються утеротонічні препарати та антибіотики. Проводиться динамічний ультразвуковий контроль.

В інших ситуаціях (за наявності перитонеальних симптомів та наростаючих ознак внутрішньої кровотечі) показана лапароскопія або лапаротомія, ретельна ревізія ЗМТ та ОБП. При виявленні невеликого дефекту у стінці матки обмежуються ушивання рани. У разі виявлення множинних або великих розривів стінки матки питання вирішується на користь надхвильової ампутації (видалення матки без шийки) або навіть гістеректомії (повного видалення матки). При перфорації матки, ускладненої пораненням суміжних органів, обсяг операційної допомоги доповнюється відповідними втручаннями. З метою поповнення крововтрати проводиться інфузійна терапія, переливання компонентів крові, для профілактики інфекційних ускладнень – антибактеріальна терапія.

Прогноз та профілактика перфорації матки

Прогноз для життя жінки при своєчасній діагностиці та усуненні перфорації матки сприятливий, проте наслідки щодо репродуктивної функції можуть бути найсерйознішими. З метою недопущення перфорації матки необхідно дотримуватись техніки та поетапності проведення різних внутрішньоматкових втручань, вводити інструменти в порожнину матки обережно, по можливості під візуальним контролем. Сама пацієнтка може мінімізувати ризик перфорації матки, які відмовилися від абортів та регулярно відвідуючи гінеколога. Жінки, які перенесли прорив стінки матки, підлягають постановці на диспансерний облік. Ведення вагітності у таких пацієнток пов’язане з безліччю ризиків, насамперед – з ризиком невиношування та розриву матки.