Перфорація носової перегородки

Перфорація носової перегородки – Це дефект перегородки носа, що характеризується утворенням наскрізного отвору чотирикутному хрящі. Клінічні прояви – відчуття печіння, сверблячки та сухості, свистячий характер носового дихання, слизові, гнійні чи геморагічні виділення, інтоксикаційний синдром, сідлоподібна деформація спинки носа. Діагностика полягає у аналізі анамнестичних відомостей, скарг, результатів фізикального огляду, передньої риноскопії, лабораторних тестів, рентгенографії чи комп’ютерної томографії. Основне лікування – хірургічне, але допускається і консервативна терапія.

Поширеність перфорації носової перегородки у популяції становить 0,8-1,2%. Згідно зі статистичними даними, основний етіологічний фактор – травми та операції в області носа, які становлять близько 85% від усіх причин захворювання. З цієї кількості від 45 до 60% випадків розвиваються після оперативних втручань, 13-24% – після резекції перегородки носа. Патологія статистично частіше діагностується у чоловіків та осіб працездатного віку. Приблизно 25-30% утворення дефекту перегородки супроводжується вираженим «западом» спинки носа. Бактеріальні ускладнення трапляються порівняно рідко – у 1-4% хворих.

Руйнування перегородки носа – поліетиологічна патологія. У переважній більшості випадків вона є ускладненням інших станів та захворювань. До основних причин її виникнення належать:

• Хірургічні маніпуляції. До цієї групи входить септопластика, підслизова резекція перегородки, двостороння коагуляція судин у зоні Кіссельбаха, назогастральне зондування, тривалі та часті повторні тампонади носа.
• Травматичні ушкодження. Включають безпосередні травми лицьового черепа з переломами кісток та хряща носа, посттравматичні гематоми та абсцеси перегородки.
• Інфекційні захворювання. Порушення цілісності перегородки сприяє туберкульозне, сифілітичне та дифтеритичне ураження слизової оболонки, супутня ВІЛ-інфекція.
• Аутоімунні патології. Провокувати руйнування перегородкового хряща можуть такі системні захворювання: саркоїдоз, дерматоміозит, хвороба Крона, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит.
• Новоутворення. Серед онкологічних патологій у деструкції перегородки беруть участь карцинома, Т-клітинні лімфоми та кріоглобулінемія.
• Фармакологічні засоби. Атрофію слизових оболонок та підвищення ризику перфорації викликає тривале застосування топічних кортикостероїдів та судинозвужувальних крапель. Аналогічні зміни розвиваються у кокаїнових наркоманів.
• Професійні шкідливості. Виникненню хвороби сприяє вдихання великої кількості вапняного або цементного пилу, хромової пари, надмірно гарячого, сухого або холодного повітря на робочому місці.

Механізми розвитку можуть відрізнятися залежно від етіологічних чинників. Травматичні та ятрогенні ушкодження супроводжуються розривом мукоперихондрія, відшаруванням та флотацією тканин підслизового шару, що проводить до утворення отвору. Вони є причиною формування гематоми носової перегородки, яка за інфікуванні перетворюється на абсцес, що викликає гнійне розплавлення хрящової тканини. Аутоімунні захворювання – причина синтезу організмом людини антитіл до власної сполучної тканини. Ці аутоантитіла провокують дегенерацію чотирикутного хряща, що формує значну частину носової перегородки.

Пряме порушення цілісності слизової оболонки носової порожнини та атрофічний риніт, що розвиваються під впливом деконгестантів, кортикостероїдів, наркотичних речовин та на шкідливих виробництвах – причина руйнування війчастого епітелію, місцевого порушення мікроциркуляції та «оголення» поверхні хряща. У таких умовах відбувається вторинне приєднання інфекції з виникненням перихондриту, що переходить у некроз, та утворення перфоративного отвору.

Дебют патології найчастіше маскується під симптомами основного захворювання чи стану. Перша характерна ознака перфорації – зміна характеру носового дихання, зумовлена ​​переходом ламінарного потоку повітря в турбулентний при проходженні через отвір. Клінічно з’являється виникненням вираженого шуму чи свисту під час вдиху і видиху. Хворі відзначають почуття сухості, печіння та сверблячки в носі, утворення скоринок, що пов’язано з відсутністю належного зволоження повітря війчастим епітелієм.

За подальшого збільшення розмірів дефекту виникає ринорея. Характер патологічних мас може відрізнятися. Найчастіше це рясні слизові оболонки, помірні кров’янисті або гнійні виділення з неприємним запахом. Зовнішні покриви передньої третини спинки носа та його кінчик стають дещо набряклими, почервонілими. Спостерігається синдром інтоксикації: підвищення температури тіла до 38,5 ° С, загальна слабкість, нездужання, біль голови. Часто виявляється локальна болючість, порушення носового дихання, почуття «закладеності». У міру посилення деструкції структур перегородки прогресує зовнішня сідлоподібна деформація – западіння середини чи передньої частини спинки носа. На цій стадії пацієнти зазвичай самостійно визначають наявність отвору передньої третини перегородки.

Найпоширеніше ускладнення перфорації носової перегородки – формування вираженого косметичного дефекту. Основна причина його розвитку – відсутність своєчасного лікування. Необхідність проведення хірургічного втручання збільшує ризик утворення гематоми, абсцесу перегородки носа з наступною повторною перфорацією. При вторинному інфікуванні підвищується можливість розвитку бактеріальних ускладнень: флегмони орбіти, тромбозу сигмовидного синуса, менінгіту та інших. Після проведеної ринопластики у пацієнтів спостерігається підвищена схильність до інфекційних захворювань порожнини носа та приносових пазух: хронічних ринітів, гайморитів, фронтитів.

Діагностика захворювання, як правило, не становить труднощів – патологія визначається за безпосереднього огляду хворого. Важливу роль відіграє наявність в анамнезі раніше проведених операцій на носовій перегородці, травм щелепно-лицьової області та інших потенційних етіологічних факторів. Під час обстеження пацієнта проводиться:

• Передня риноскопія. Отоларинголог визначає наявність перфоративного отвору, найчастіше – у передньому відділі носової перегородки, що з’єднує правий та лівий носові ходи. Навколишні тканини найчастіше набряклі та гіперемовані. По краях отвору є велика кількість сухих скоринок.
• Загальний аналіз крові. Зміни в ОАК залежать від етіології та стадії розвитку. Після хірургічних втручань та травм виявляється незначне збільшення рівня лейкоцитів, підвищення ШОЕ. При інфекційному та аутоімунному походженні спостерігається високий нейтрофільний лейкоцитоз з різким збільшенням ШОЕ. При активному пухлинному процесі може бути анемія або панцитопенія.
• Бактеріальний посів. За наявності виділень із носа проводиться бактеріологічне дослідження зразків. Це дозволяє встановити характер присутньої патогенної мікрофлори та її чутливість до основних груп антибіотиків.
• Специфічні випробування. Для підтвердження аутоімунної етіології показано визначення специфічних антитіл методом ІФА. При неможливості точно виявити походження перфорації здійснюється біопсія слизової оболонки та чотирикутного хряща.
• Рентгенографія кісток носа. Виконується після травм із подальшою деформацією носа для виключення перелому кісток. При низькій інформативності рентгенограми, підозрі в розвитку септичних ускладнень чи пухлинну етіологію захворювання використовується КТ лицьового скелета.

Вибір необхідних лікувальних заходів здійснюється індивідуально кожному за пацієнта. Терапевтична тактика ґрунтується на розмірах перфорації, динаміці розвитку захворювання та особистих уподобаннях хворого. Виділяють два основні види лікування:

• Консервативна терапія. Показано за неможливості провести хірургічне втручання або відмову пацієнта від операції. Допускається при невеликому діаметрі отвору. Полягає у промиванні носової порожнини розчинами антисептиків, за необхідності – антибактеріальної терапії та корекції присутніх захворювань. За бажання хворого виконується індивідуальний підбір та встановлення силіконового протеза-заглушки, що вимагає постійного догляду з використанням спеціальних розчинів та контролю у отоларинголога 1 раз на рік.
• Хірургічне лікування. Вибір методу корекції залежить від розмірів дефекту та клінічної ситуації. Дефекти до 1 см можуть усунутись шляхом зшивання країв рани. При проведенні операції Тарді виконується закриття отвору до 4,5-5 см в діаметрі за допомогою слизового клаптя з-під верхньої губи, проведеного через сформований канал до носової порожнини. Метод Фейрбенкса дає можливість усунути дефект розміром до 2 см. При виконанні операції за Фрідманом використовується шматок тканини з нижньої носової раковини з формуванням ніжки спереду. У сучасній хірургічній отоларингології також застосовуються штучні трансплантати, імплантація яких показано при вираженій деформації спинки носа.

Результат захворювання залежить від походження дефекту, своєчасності та якості лікування. При вчасно проведеній операції, правильному підборі імплантату та усуненні всіх сприятливих факторів вдається повністю відновити початкову форму носа та повноцінне носове дихання. Профілактика полягає у дотриманні лікарських рекомендацій після перенесених операцій, виключенні травм носової області, повноцінному лікуванні інфекційних, аутоімунних та онкологічних захворювань, раціональному прийомі призначених носових крапель, використанні засобів індивідуального захисту при роботі з отруйними парами або в умовах надмірної запиленості.