Перфорація шлунка

Перфорація шлунка – Утворення наскрізного отвору в стінці шлунка, що супроводжується попаданням його вмісту у вільну черевну порожнину. Критеріями прориву стінки шлунка є гострий біль у животі, перитонеальні симптоми, явища шоку. У діагностиці вирішальне значення мають езофагогастродуоденоскопія, УЗД та оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, діагностична лапароскопія. Лікування лише хірургічне; може здійснюватися як відкритим, і лапароскопічним методом. Якщо під час операції не проводиться ваготомія, пацієнт надалі потребує тривалого медикаментозного лікування.

Перфорація шлунка є частим ускладненням виразкової хвороби, шокових станів, зловживання алкоголем та прийомом деяких лікарських засобів. Частота прориву шлунка становить приблизно 1 випадок на 5000 дорослого населення. Дане ускладнення розвивається у кожного десятого пацієнта з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, а серед усіх ускладнень виразкової хвороби становить щонайменше 15%.

Чоловіки стикаються з перфорацією у 15-20 разів частіше, ніж жінки; як правило, це ускладнення виникає у молодих чоловіків у віці (20-40 років). Через сезонні загострення пептичних виразок прорив найчастіше відбувається навесні або восени. Перфорації шлунка невиразкової етіології зустрічаються приблизно в 10% випадків, практично завжди пацієнти – це діти та молоді люди.

Перфорація шлунка може статися на фоні загострення виразкової хвороби, прийому алкоголю, лікування деякими медикаментами, переїдання, фізичного та морального перенапруги. У пацієнтів похилого віку виразковий анамнез може бути відсутнім, оскільки для них характерна стерта картина захворювання. Для формування наскрізного отвору в стінці шлунка має значення руйнування її шарів соляною кислотою, підвищення тиску в порожнині шлунка. Найбільш ймовірні причини:

• H.pylori. Гострі виразки шлунка найчастіше не пов’язані з інфікуванням H.pylori. Верифікація ж виразки в 95% випадків говорить про її гелікобактерну етіологію. У цьому випадку гостра виразка є одним із етапів розвитку виразкової хвороби шлунка.
• Гострі виразки неінфекційної етіології. Основою для перфорації шлунка можуть бути лікарські виразки, синдром Золлінгера-Еллісона та інші ендокринні порушення, гепатогенні, панкреатогенні та інші види гострих виразок (наприклад, при хворобі Крона).
• Ускладнення іншої патології. Гостра перфоративна виразка шлунка може ускладнити перебіг інфаркту, опікової хвороби, інсульту та інших тяжких станів.

Хронічна перфоративна виразка також одна із етапів прогресування виразковій хворобі шлунка. Формується вона за відсутності лікування гострої виразки.

По локалізації перфорація шлунка може статися по передній або задній стінці, великій або малій кривизні шлунка. За течією виділяють:

• перфорацію шлунка в типовій формі – вилив шлункового вмісту в черевну порожнину з розвитком розлитого перитоніту
• перфорацію в атиповій формі – прикрита перфорація шлунка – сальником, підшлунковою залозою та іншими органами, складками самої слизової оболонки шлунка, їжею
• як пенетрації – дно перфорації відкривається над черевну порожнину, а сусідні органи, у товщі яких відбувається подальший процес руйнації тканин.

Протягом перфорації шлунка виділяють три стадії: шоку, помилкового добробуту та перитоніту. Стадія шоку починається в момент здійснення перфорації та попадання вмісту шлунка на листки очеревини. Пацієнт відчуває гострий нестерпний біль, що виник у верхніх поверхах черевної порожнини і швидко поширився на весь живіт. Деякі пацієнти стають збудженими, кричать і кидаються. Тяжкість загального стану швидко наростає: шкірні покриви стають блідими та вологими, пульс уповільнюється, артеріальний тиск знижується. Передня черевна стінка значно напружена, хворий займає вимушене становище з колінами, притиснутими до живота, на боці.

Через деякий час (близько сьомої години) біль починає слабшати, а іноді й зовсім зникає. Живіт стає таким напруженим, поступово посилюється його здуття. Кишкові шуми при аускультації зникають («німий» живіт). Починає наростати тахікардія, може виникнути аритмія; зберігається артеріальна гіпотензія. Період хибного благополуччя може тривати до дванадцятої години.

Протягом двох попередніх стадій у пацієнта поступово формується перитоніт. Тяжкість стану знову починає посилюватися: хворий загальмований, шкірні покриви землисто-сірі, вкриті липким потом. Передня черевна стінка напружена. Значно знижується кількість сечі, що виробляється, аж до повної анурії.

При розвитку атипової форми захворювання можлива перфорація шлунка в заочеревинну клітковину, а отвір може бути прикритий оточуючими органами, їжею в порожнині шлунка; можливе відмежування процесу за наявності великої кількості спайок. Прикриття перфорації може бути короткочасним, тривалим та постійним. Такі форми перфорації шлунка можуть протікати набагато легше, можливо, навіть самостійне лікування. Крім перитоніту, ускладнювати перебіг перфорації шлунка можуть сепсис, шок, гіповолемія.

Провідну роль постановці діагнозу перфорації шлунка грає правильно і точно зібраний анамнез. Консультація гастроентеролога та лікаря-ендоскопіста потрібна всім пацієнтам з підозрою на цей грізний стан, особливо при можливій наявності прикритої перфорації шлунка. Лабораторні аналізи не дають достовірної інформації для встановлення діагнозу, проте їх проведення необхідне як частина підготовки до оперативного втручання. Основними методами виявлення перфорації шлунка є:

Перфорация желудка входит в понятие «острого живота», поэтому ее следует дифференцировать с острым аппендицитом и холециститом, панкреатитом, почечной и печеночной коликой, распадом опухоли, тромбозом мезентериальных вен, разрывом аневризмы брюшной аорты, инфарктом миокарда, пневмонией, осложненной пневмотораксом либо плевритом.

Пацієнт потребує ургентної госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. На сьогоднішній день радикальні резекції шлунка за його перфорації практично ніколи не проводяться. Залежно від клінічної ситуації можливе використання різних методик ушивання перфорації шлунка.

Просте ушивання виразки шлунка проводиться молодим пацієнтам без виразкового анамнезу, літнім хворим з високим ризиком оперативної та анестезіологічної допомоги, за наявності розлитого перитоніту. За відсутності перитоніту дана операція доповнюється селективною проксимальною ваготомією, що дозволяє уникнути тривалого лікування у відділенні гастроентерології у подальшому.

За наявності виразки у пілоричному відділі шлунка, сильної кровотечі, пенетрації виразки, стенозі вихідного тракту шлунка, а також ослабленим пацієнтам з високим ризиком оперативного втручання проводиться висічення виразкового дефекту, стовбурова ваготомія та пилоропластика. Якщо у хворого є поєднана форма виразкової хвороби, або в анамнезі є вказівки на повторну перфорацію шлунка, це оперативне втручання доповнюється гемігастректомією.

Хороші результати спостерігаються на тлі ендоскопічного та лапароскопічного лікування. Доповнити оперативне лікування перфорації шлунка можуть ендоскопічне лікування виразки шлунка, ендоскопічна ваготомія. Якщо потрібно знизити ризик хірургічного втручання та летальності у післяопераційному періоді, можливе проведення лапароскопічної тампонади перфорації шлунка ділянкою сальника, передньої сероміотомії, дистальної резекції шлунка. Подібні оперативні втручання краще переносяться пацієнтами, забезпечують швидше одужання.

Після проведення оперативного лікування обов’язковою умовою для одужання є консервативна ерадикація інфекційного агента (Н.pylori), відміна нестероїдних протизапальних препаратів (якщо їхнє призначення призвело до формування виразки шлунка) або заміна їх на інгібітори циклооксигенази-2.

Прогноз при перфорації шлунка дуже серйозний, оскільки несвоєчасна діагностика цього може призводити до смерті пацієнта. Серед молодих людей смертність становить від 1 до 5% (залежно від клінічної ситуації, часу звернення за медичною допомогою та багатьох інших факторів), у пацієнтів похилого віку цей показник зростає в кілька разів. Профілактика перфорації шлунка вторинна – необхідно вчасно діагностувати та лікувати захворювання, які могли призвести до цього стану.