Перфорація шлунка у новонароджених

Перфорація шлунка у новонароджених – Це тотальне пошкодження всіх шарів шлункової стінки, яке супроводжується виходом вмісту органу в черевну порожнину. Патологія виникає внаслідок ішемії, вад розвитку травного тракту, ятрогенних факторів. Перфорація маніфестує різким здуттям живота, погіршенням загального стану немовляти, дихальної недостатністю, що наростає. Діагностика ґрунтується на результатах рентгенографії органів живота, додатково проводиться базовий комплекс лабораторних аналізів. Лікування включає декомпресію шлунка та черевної порожнини з подальшим ушиванням дефекту шлункової стінки.

Перфорація шлунка була вперше описана в 1825, після чого протягом 120 років в літературі були згадки поодиноких випадків такої проблеми. З 1940-х років. внаслідок удосконалення методів діагностики та неонатальної допомоги частота зареєстрованих випадків зросла. Перфорація шлунка у новонароджених становить 7-10% всіх варіантів перфорації шлунково-кишкового тракту. У сучасній неонатології та дитячій хірургії захворювання зустрічається із частотою від 1:2900 до 1:5000 живонароджених дітей. У групі ризику є недоношені немовлята, у хлопчиків хвороба буває в 3-4 рази частіше, ніж у дівчаток.

Етіологічна структура перфорації шлунка досі точно не встановлена. Всі випадки захворювання поділяють на дві великі групи: ідіопатичні – виникають без будь-якої видимої причини, і неідіопатичні – мають один або кілька відомих факторів, що схиляють. Можливі причини порушення цілісності шлункової стінки поєднують у кілька категорій:

• Фізіологічні особливості новонародженого. У перші місяці життя у дітей спостерігається нескоординована перистальтика та незрілий блювотний механізм, через що є ризик переповнення шлунка, підвищення внутрішньошлункового тиску. Ситуація посилюється у недоношених новонароджених – у них тонус пілоричного відділу переважає на кардіальному, що ускладнює перистальтику.
• Вроджені вади розвитку. Перфорація частіше виникає у немовлят із вродженою агенезією м’язового шару шлунка, обструкцією ШКТ внаслідок дуоденальної непрохідності, уродженого гіпертрофічного пілоростенозу. Ризик ускладнення зростає при вродженій діафрагмальній грижі лівої локалізації.
• Ішемія тканин. Незрілість кровообігу у новонароджених призводить до порушення припливу крові та кисню до тканин по великій кривизні шлунка, де найчастіше трапляються розриви. Патологія виникає на тлі гіпоксії плода, затяжних та ускладнених пологів, внутрішньоутробної інфекції. Найчастіше перфорація супроводжується некротичним ентероколітом.
• Ятрогенні фактори. Перфорація шлунка частіше виникає у новонароджених із дистрес-синдромом, які отримують респіраторну терапію. При проведенні неінвазивної ШВЛ із позитивним тиском ризик ускладнення у 30 разів вищий, порівняно з вентиляцією через ендотрахеальну трубку. Не виключена можливість механічного пошкодження шлунка при введенні зонда для годування.
• Ускладнення фармакотерапії. Якщо вагітна жінка на пізніх термінах отримує терапію глюкокортикостероїдами або інгібіторами циклооксигенази, у плода збільшується ризик виразкових дефектів шлунка. При супутній гіпоксії та інших несприятливих факторах стан ускладнюється перфорацією.

Пусковим фактором розриву шлунка виступає механічне пошкодження при прямому впливі (ятрогенне травмування), опосередковано через підвищення тиску або некротичний процес. Більшість перфорацій представлено лінійними дефектами розміром від 0,5 см до 5 см, які розташовані в ділянці великої шлункової кривизни. Через отвір у вільну черевну порожнину починає виходити кислий травний сік, повітря та інший вміст шлунка.

Значну роль патогенезі перфорації шлунка у новонароджених відводять дефіциту опасистих клітин C-kit+. У нормі вони виробляють цитокіни та імуномодулятори, контролюють стан місцевого імунітету в ШКТ. Порушення функціонування цієї клітинної системи пов’язане зі стазом крові в мікроциркуляторному руслі, набряком та запаленням шлункової стінки, внаслідок чого зростає ризик її розриву.

Більшість випадків перфорації шлунка у новонароджених розвиваються на 2-7 день життя дитини. Гострим проявам шлункової перфорації передує неспецифічний диспепсичний синдром, часті відрижки та блювання. У багатьох новонароджених виникають проблеми із докладанням до грудей через незрілість рефлексу ссання. При вродженій кишковій непрохідності спостерігається затримка меконію та газів.

Перфорація шлунка розвивається спонтанно. Вихід повітря в черевну порожнину проявляється сильним здуттям та напругою живота. При спробі пальпації передньої черевної стінки занепокоєння новонародженого посилюється. Незабаром приєднуються дихальні розлади внаслідок усунення діафрагми та порушення розправлення легень. У дитини спостерігається блідість, акроціаноз, плач і крихтливе дихання.

Перфорація шлунка у новонароджених – небезпечний стан, який пов’язаний із високим рівнем летальності (близько 25%). Серед глибоко недоношених немовлят із множинними супутніми патологіями смертність може досягати 60%. Без невідкладної допомоги захворювання ускладнюється перитонітом, гіповолемічним шоком, аспіраційною пневмонією та дихальною недостатністю, тяжкими порушеннями водно-електролітного балансу.

Новонародженому з ознаками перфорації шлунка потрібна екстрена консультація дитячого хірурга. При фізикальному обстеженні визначаються ознаки пневмоперитонеуму, також проводиться оцінка неврологічного статусу, дихальної та серцевої функції. Для обстеження дітей у неонатології застосовують такі діагностичні методи:

• Рентгенографія черевної порожнини. Найбільш інформативний метод, який показує скупчення газу у верхній частині черевної порожнини – пневмоперитонеум. Для отримання достовірних результатів променеву діагностику проводять у вертикальному положенні або горизонтально латеропозиції.
• УЗД органів живота. Ультразвукова візуалізація призначається для виключення інших хірургічних патологій черевної порожнини, що спричиняють подібні симптоми. Однак перфорацію шлунка за даними сонографії не визначають, оскільки порожнисті органи погано візуалізуються на УЗД.
• Лабораторні аналізи. При проведенні гемограми більш ніж у половини новонароджених виявляється лейкопенія, у 27% випадків спостерігається лейкоцитоз, у 38% випадків – тромбоцитопенія. Дослідження кислотно-основної рівноваги виявляє метаболічний ацидоз у 69% дітей. Також характерним є збільшення рівня острофазових білків.

Диференційна діагностика

Перфорацію шлунка необхідно відрізняти від діафрагмальної грижі, перфорації тонкої чи товстої кишки, мегаколону, хвороби Гіршпрунгу. У недоношених дітей диференціальну діагностику проводять з іншими типовими хірургічними хворобами: некротичним ентероколітом, пахвинною грижею, меконієвим ілеусом. Хворобу також диференціюють з вадами шлунково-кишкового тракту, такими як еюноїлеальна атрезія, мальротація кишечника, кишкова дуплікація.

Усім дітям із встановленим діагнозом потрібне хірургічне лікування. Йому обов’язково передує підготовка у вигляді зондової декомпресії, яка забезпечує евакуацію вмісту, полегшує стан дитини, перешкоджає розвитку аспіраційного синдрому. Далі виконується лапароцентез та дренування черевної порожнини, щоб запобігти розвитку абдомінального компартмент-синдрому.

При перфорації шлунка проводиться класична порожнинна операція із санацією черевної порожнини та ушиванням розриву у шлунковій стінці. При некрозі ділянки шлунка показана органозберігаюча резекція. Тактика хірургічного лікування визначається наявністю ускладнень та супутніх патологій ШКТ. Ведення дитини у післяопераційному періоді проводиться з урахуванням загального стану здоров’я.

Результат захворювання визначається своєчасністю постановки діагнозу та проведення хірургічного втручання. Завдяки розвитку медицини кількість летальних наслідків зменшилася, проте перфорація шлунка продовжує бути однією з найскладніших патологій у неонатальній абдомінальній хірургії. Профілактика патології передбачає раціональне ведення вагітності, правильний вибір тактики розродження, акуратне виконання маніпуляцій у неонатології.