Перфорація товстої кишки

Перфорація товстої кишки – Це наскрізне пошкодження стінки товстого кишечника, при якому вміст органу потрапляє в черевну порожнину. Проявляється інтенсивним больовим синдромом, напругою м’язів черевної стінки, здуттям живота, нудотою, блюванням, відсутністю апетиту, тахікардією та гіпертермією. Є невідкладним станом, що вимагає проведення екстреної операції. За відсутності лікування ускладнюється перитонітом. Існує висока ймовірність смерті. Діагностується на підставі симптомів та даних оглядової рентгенографії. Лікування – ушивання перфораційного отвору, резекція кишки зі створенням прямого анастомозу або накладення колостоми.

Перфорація товстої кишки – порушення цілісності стінки кишечника, що супроводжується виходом кишкового вмісту в черевну порожнину. За даними дослідників, перфорація товстої кишки є другою за поширеністю причиною появи вільного газу в черевній порожнині після прободіння шлунка та дванадцятипалої кишки. Найчастіше виникає в ділянці сліпої кишки, рідше виявляється в інших відділах товстого кишечника. Чоловіки страждають частіше за жінок. Через велику кількість бактерій у товстому кишечнику перфорація товстої кишки швидко ускладнюється розвитком бактеріального перитоніту. Рівень смертності при випробуваннях даного анатомічного відділу кишечника досягає 50%. Особливо часто несприятливий прогноз відзначається у разі розвитку перфорації в осіб похилого віку. Лікування здійснюють фахівці у галузі оперативної проктології та абдомінальної хірургії.

Виділяють перфорацію товстої кишки травматичного та нетравматичного генезу. Перше місце за поширеністю серед причин розвитку нетравматичних перфорацій займають гострі дивертикуліти (45-50% від загальної кількості випадків), які зазвичай ускладнюються формуванням абсцесів. Рідше зустрічається перфорація товстої кишки при колоректальному раку. Порушення цілісності стінки кишечника при онкологічному захворюванні може стати наслідком розпаду пухлини або виникати в результаті обтурації просвіту кишечника, тиску калових мас на стінку кишки, порушення кровопостачання і подальшого некрозу.

Крім того, перфорація товстої кишки може спостерігатися при обтурації кишківника неонкологічної природи, хвороби Крона, виразковому коліті та токсичному мегаколоні. В окремих випадках причиною прориву стають медичні процедури, наприклад, колоноскопія або ректороманоскопія. Частота таких ускладнень, за даними дослідників, становить приблизно 0,2%. Фактором, що збільшує ймовірність нетравматичної перфорації товстої кишки будь-якого генезу, є прийом імунодепресантів та деяких гормональних препаратів. Травматичні прорив товстої кишки виникають при колотих, різаних, рубаних і рваних ранах, а також при закритих пошкодженнях зони живота і розглядаються в статті «Травми живота».

Для прободіння товстої кишки характерна клінічна симптоматика гострого живота. Пацієнти скаржаться на інтенсивні болі, притримують живіт руками, щадять його при диханні, намагаються зберігати нерухомість, приймаючи вимушене становище на боці чи спині зі зігнутими ногами. Температура тіла хворих на перфорацію кишечника підвищена спочатку до субфебрильних, а потім до фебрильних цифр. Відзначаються слабкість, блідість шкіри, нудота, блювання, зменшення кількості сечі, тахікардія та порушення дихання. Живіт здутий, передня черевна стінка напружена. Болі посилюються при пальпації, особливо сильна болючість виявляється у зоні прободения.

Через деякий час після перфорації товстої кишки інтенсивність больового синдрому зменшується, оскільки рецептори очеревини адаптуються до патологічних змін черевної порожнини. При розвитку перитоніту болі та напруга черевної стінки посилюються, стають розлитими, що поширюються на всі відділи живота. При перкусії печінки у пацієнтів із перфорацією товстої кишки визначається зникнення печінкової тупості, що свідчить про наявність газу в черевній порожнині. У пологих місцях живота може виявлятись притуплення звуку, обумовлене наявністю рідини. При аускультації визначається послаблення чи зникнення кишкових шумів внаслідок порушень перистальтики.

За наявності дивертикуліту, що ускладнився абсцесом з подальшою перфорацією товстої кишки, під час пальцевого дослідження прямої кишки або пальпації ділянки живота може виявлятись інфільтрат. У деяких випадках (зазвичай – при злоякісних пухлинах або утворенні спайок) перфорація товстої кишки відбувається не в черевну порожнину, а в прилеглий орган, наприклад, піхву або сечовий міхур. У подібних випадках утворюється кишково-піхвовий або кишково-міхуровий нориці, що супроводжується виділенням газів і кишкового вмісту з уретри або піхви.

Особливості клінічної картини перфорації товстої кишки залежать від рівня прободіння, розміру отвору перфорації, наявності або відсутності обструкції товстого кишечника. Як правило, проксимальне ураження товстої кишки протікає важче через швидку дисемінацію рідкого кишкового вмісту черевної порожнини. Винятком є ​​випадки, коли причиною перфорації товстої кишки стає обструкція кишківника. У подібних випадках періоди помилкового благополуччя, обумовлені зменшенням тиску вмісту на кишкову стінку, виражені яскравіше, ніж зазвичай. Іноді перфорація товстої кишки протікає з нечітко вираженою симптоматикою через невеликий розмір перфораційного отвору або близькості сальника, що перешкоджає виходу вмісту в черевну порожнину.

Через значну кількість бактерій у вмісті кишечника при перфорації товстої кишки перитоніт зазвичай розвивається швидше, ніж при пошкодженні інших відділів ШКТ. Спостерігаються блювання кишковим вмістом та порушення гемодинаміки з падінням артеріального тиску. Відзначаються грубі порушення діяльності різних органів та систем, у тому числі – печінки, нирок, серцево-судинної системи та головного мозку. Виникають розлади всіх видів обміну. При посиленні явищ перитоніту у хворих на перфорацію товстої кишки може розвиватися гостра печінкова недостатність. За відсутності лікування настає летальний кінець. Значна частина хворих гине навіть під час проведення кваліфікованих оперативних втручань та реанімаційних заходів.

Перфорація товстої кишки діагностується лікарем-проктологом на підставі скарг, даних фізикального огляду, інструментальних та лабораторних досліджень. Постановка діагнозу “перфорація товстої кишки”, як правило, не викликає труднощів. Симптоми гострої черевної катастрофи доповнюються даними рентгенологічних досліджень, що свідчать про наявність вільного газу в черевній порожнині. На оглядових рентгенограмах, виконаних у положенні стоячи, газ зазвичай добре проглядається під діафрагмою. При неможливості виконати рентгенографію в положенні стоячи пацієнта з підозрою на перфорацію товстої кишки, укладають на бік і залишають на кілька хвилин, щоб газ встиг переміститися і краще переглядався на знімках.

При перфорації товстої кишки, що виникла внаслідок кишкової непрохідності, на знімках можуть виявлятися чаші Клойбера (затемнення у вигляді перевернених чаш із горизонтальним рівнем рідини під роздутими газом ділянками кишечника). У сумнівних випадках здійснюють перитонеальний лаваж із подальшим дослідженням рідини на вміст крові, кишкового вмісту, бактерій та лейкоцитів. Лабораторні аналізи у перші години після перфорації товстої кишки зазвичай малоінформативні. Відзначається лейкоцитоз зі зсувом вліво. При розвитку перитоніту виявляються електролітні розлади. При порушенні функцій печінки та розвитку гострої ниркової недостатності виявляються відповідні зміни з боку крові та сечі.

При перфорації товстої кишки показано екстрене хірургічне втручання (за винятком випадків прободіння в інший орган). Через збільшення ризику розвитку летального результату при затримці операції середня тривалість передопераційної підготовки у разі становить лише 2-4 години. Лікувальну тактику визначають з урахуванням причин виникнення та локалізації перфорації товстої кишки, вираженості перитоніту та деяких інших факторів. Зазвичай виконують промивання черевної порожнини та накладення колостоми. За відсутності ознак перитоніту та невеликого перфораційного отвору, обмеженого сальником, в окремих випадках допустиме ушивання перфораційного отвору або резекція товстої кишки.

Операцію з приводу перфорації товстої кишки проводять під ендотрахеальним наркозом на тлі внутрішньовенного переливання розчинів електролітів. Черевну порожнину дренують. У післяопераційному періоді здійснюють контроль пульсу, тиску та погодинного діурезу. При вираженій крововтраті пацієнтам з перфорацією товстої кишки виробляють переливання крові та кровозамінників. Внутрішньовенно вводять антибіотики широкого спектра дії. Продовжують інфузії розчинів електролітів для відновлення водно-сольового та кислотно-лужного балансу. При повторній появі симптомів перитоніту хворим із перфорацією товстої кишки виконують релапаротомію. При утворенні кишкових нориць екстрена операція не потрібна, допустимо планове обстеження. Лікувальну тактику визначають з урахуванням причин розвитку нориці.

Прогноз при перфорації товстої кишки загалом несприятливий, більше половини хворих із цією патологією гине від перитоніту. Найбільш значущим чинником є ​​період із моменту появи перших симптомів досі проведення оперативного втручання. Чим довший цей часовий відрізок, тим нижчі шанси на щасливий результат. Серед інших обставин, що впливають на прогноз при перфорації товстої кишки – вік хворого (чим старший пацієнт, тим нижча ймовірність сприятливого результату) та наявність або відсутність важкої соматичної патології.