Перфорація верхньощелепної пазухи

Перфорація верхньощелепної пазухи – це розтин дна гайморового синуса, що призводить до утворення повідомлення між пазухою та порожниною рота. Супроводжується надходженням повітря з верхньощелепного синуса в порожнину рота через отвір, що утворився, носовими кровотечами на стороні перфорації, гугнявістю голосу, почуттям тиску в проекції пазухи. При інфікуванні розвивається одонтогенний гайморит. Діагностується за даними зондування лунки зуба, рентгенографії (внутрішньоротової, придаткових пазух), КТ щелепно-лицьової області. При безуспішності консервативного ведення виконується синусотомія, пластика ороантрального повідомлення.

Перфорація верхньощелепного синуса (перфорація дна гайморової пазухи, ороантральне сполучення/співустя) – ятрогенне ускладнення, що розвивається при проведенні стоматологічних маніпуляцій на верхній щелепі. За статистикою, 0,3-4,7% перфорацій пов’язані з екстракцією зубів. Більше половини випадків ускладнення реєструється в осіб 19-40 років, частіше у чоловіків. Приблизно 13% ороантральних повідомлень супроводжуються проникненням сторонніх тіл (пломбувального матеріалу, зуба) в порожнину гайморової пазухи, у 60-95% спостережень виникає перфоративний одонтогенний верхньощелепний синусит (ПОВС).

Ороантральне співустя – це ятрогенний стан, який може бути як ускладненням хірургічних стоматологічних операцій, так і ендодонтичного лікування. Перфорація верхньощелепної пазухи найчастіше виникає під час проведення наступних процедур:

• Видалення зуба. Більшість ускладнень розвивається після екстракції перших молярів верхньої щелепи, рідше – других і третіх молярів (зубів мудрості), премолярів, коріння яких розташовуються у гайморовой пазусі. Ороантральна перфорація може стати наслідком необережного кюретажу лунки віддаленого зуба.
• Дентальна імплантація. Ушкодження дна пазухи можливе при встановленні зубного імпланту в область верхньої щелепи. Це відбувається при неточних розрахунках, коли довжина штучного кореня виявляється більшою за висоту кісткової тканини альвеолярного відростка.
• Стоматологічні операції. За даними літератури, явні та приховані прориви трапляються при виконанні 22-30% операцій синус-ліфтингу. Стоматологічні втручання, які також можуть ускладнюватися перфорацією, включають цистектомію, резекцію верхівки кореня зуба, секвестректомію.
• Пломбування каналів. При лікуванні пульпіту надмірне розширення кореневих каналів або приміщення надлишкової кількості пломбувального матеріалу може призвести до перфорації кореня. Ще однією можливою причиною є встановлення внутрішньоканального штифта у канал зуба.

Фактори ризику

Етиофакторами, що привертають до розтину дна верхньощелепної пазухи, виступають:

• анатомічні особливості зубів і щелеп: розташування коренів премолярів і молярів у порожнині пазухи, довге розбіжне коріння, атрофія кісткової тканини;
• специфіка будови та стан гайморових пазух: пневматичний тип синусів, гострий гнійний чи хронічний гайморит;
• місцеві захворювання, що сприяють витончення кісткової тканини: пародонтит, апікальний періодонтит, гранульоми кореня зуба, одонтогенні кісти;
• загальні захворювання, що знижують густину кісток: остеопороз, цукровий діабет;
• травматичні дії лікаря-стоматолога; недотримання техніки маніпуляцій; неправильна тактика ведення хворих.

При пневматичному типі будови слизова оболонка гайморової пазухи відокремлена від коренів зубів тонкою кортикальною пластинкою або безпосередньо стикається з ними. Тому будь-яка травматична стоматологічна маніпуляція (ендодонтична, хірургічна) здатна призвести до прободіння дна пазухи. Перфорацією прийнято вважати дефект давністю трохи більше 3-х тижнів. Надалі відбувається епітелізація ходу із формуванням свища.

При утворенні сполучення у просвіт верхньощелепного синуса можуть потрапити тканини пульпи, частини коренів і коронки зуба, гумові дренажі, йодоформні турунди, гутаперчі штифти, уламки стоматологічних інструментів. За наявності стійкого сполучення між порожниною рота та пазухою, а також сторонніх тіл у її порожнині зростає ризик проникнення патогенних мікроорганізмів у синус. Розвивається одонтогенний перфоративний гайморит.

У сучасній стоматології ороантральні повідомлення класифікують за часом освіти, локалізації, формою та розмірами співустя. Також перфорації поділяють на:

• діагностовані та недіагностовані;
• ускладнені та неускладнені;
• повідомлення з повним, частковим та невдалим видаленням зуба.

Залежно від діаметра дефекту розрізняють 3 види дефектів:

• малі – до 5 мм;
• середні – 5-7 мм;
• більші – понад 7 мм.

За термінами перебігу процеси можуть бути гострими (виявляються безпосередньо в процесі стоматологічної маніпуляції або після її завершення) та хронічними (виявляються через кілька діб). За формою співустя поділяються на точкові, круглі, щілинні, овальні, неправильної форми.

За розташуванням розрізняють такі види перфорацій:

• альвеолярно-синусні – локалізуються на альвеолярному відростку;
• вестибуло-синусні – відкриваються напередодні порожнини рота;
• палато-синусні – розташовані з піднебінного боку.

Гостра перфорація, як правило, виявляється під час виконання маніпуляції або відразу після її закінчення. На розтин дна верхньощелепної пазухи вказує виділення пінистої крові (бульбашок повітря) з лунки видобутого зуба. При проведенні носоротової проби струмінь повітря надходить з пазухи в порожнину рота з характерним свистом. Сам лікар може запідозрити перфорацію через відчуття «провалу» ендодонтичного інструменту в порожнечу після подолання перешкоди.

Якщо перфорація не виявлена ​​і не усунена в кабінеті стоматолога відразу ж, вже найближчими днями виникає набряк щоки на стороні співустя, обмеження при відкритті рота, з’являються кров’яні виділення з носа. Тембр голосу пацієнта стає назальним, гнусовим. Хворі скаржаться на відчуття тяжкості, розпирання чи тиску області відповідного верхньощелепного синуса.

Нерозпізнані перфорації неминуче спричиняють розвиток інфекційно-запальних ускладнень – перфоративного гаймориту. Порушується загальний стан: з’являється закладеність носа, гнійні виділення з домішкою крові, головний біль, підвищена температура. Наявність нориці обумовлює влучення з ротової порожнини в пазуху рідкої їжі. Можливе формування підокисних абсцесів, періоститу, остеомієліту щелепи. Генералізація гнійної інфекції ЩЛЛ призводить до розвитку одонтогенних внутрішньочерепних ускладнень.

Пацієнтів з ороантральною співусістю курирують хірурги-стоматологи та лікарі-отоларингологи. Припустити перфорацію верхньощелепної пазухи можна виходячи з анамнезу: недавнє лікування пульпіту чи периодонтита, видалення зуба, імплантація, стоматологічна операція. Для підтвердження діагнозу та виключення ускладнень проводиться:

1. Стоматологічний огляд. У ході огляду ротової порожнини виявляється причина перфорації. При зондуванні лунки зуба визначається відсутність у ній кісткового дна. Суть носоротової проби полягає в тому, що пацієнта просять видихнути через стиснутий ніс з відкритим ротом. Позитивна проба (виділення повітря) вказує на розтин верхньощелепної пазухи.
2. Рентгенографія. Прицільна рентгенографія зуба добре відображає положення штифтів та внутрішньоканального пломбувального матеріалу. Ортопантомограма чи рентгенографія придаткових пазух дозволяє виявити сторонні предмети, ознаки запалення. За потреби рентген пазух виконується з контрастом.
3. КЛКТ. Для більш детальної візуалізації патологічних змін та планування хірургічного закриття перфорації виконується конусно-променева томографія щелепи та верхньощелепного синуса. Вона дає тривимірне об’ємне зображення високої роздільної здатності.
4. Ендоскопічне обстеження. За наявності клінічних проявів гаймориту необхідне проведення ендоскопії носа, огляд гайморової пазухи через ороантральне повідомлення.

Консервативне ведення

Безопераційне лікування ороантрального сполучення можливе лише у разі його негайного виявлення. Якщо прорив дна пазухи відбувся під час екстракції зуба, необхідно докласти всіх зусиль для збереження в лунці кров’яного згустку. З цією метою встановлюється йодоформна турунда або накладається альвеолярна пов’язка (альвожил, альвостаз), яка фіксується швами. Можливе закриття рани фібриновим або тканинним клеєм, фібриновою плівкою, захисними пластинками.

Призначається медикаментозна терапія, спрямована на попередження інфікування: антибіотики, антигістамінні, закопування судинозвужувальних крапель у ніс. Протягом тижня пацієнту слід уникати чхання, кашлю, сморкання. За дотримання рекомендацій за цей час перфорація до 2-5 мм закривається самостійно.

Хірургічне лікування

Сформовані ороантральні фістули діаметром понад 5 мм, що протікають понад 3 тижні, вимагають хірургічного втручання. Якщо під час перфорації в порожнину пазухи проникли сторонні тіла, виконується гайморотомія, видалення сторонніх предметів та змінених тканин із наступною пластикою перфоративного отвору. Усі операції діляться на 3 групи:

• пластика місцевими тканинами: мобілізація, переміщення та підшивання до країв рани альвеолярного, вестибулярного, щічного або комбінованого клаптя;
• пластика аутотрансплантатами: забір кісткових фрагментів з підборіддя, нижньої щелепи, вилицьового відростка, ребра з їх подальшою фіксацією металевими гвинтами;
• пластика синтетичними матеріаламиДля закриття перфорації синуса застосовуються різні алогенні (колагенові пластинки, консервована тверда мозкова оболонка, демінералізований кістковий матрикс, консервований амніон), ксеногенні (біо-ос, остеопласт) та синтетичні матеріали (колапан та ін.).

При своєчасному виявленні перфорації верхньощелепного синуса та оперативному вжитті належних заходів щодо її закриття загоєння відбувається протягом одного тижня. Нерозпізнані співустя, особливо ускладнені ПОВС, потребують тривалого лікування хірургічними методами. Надалі не виключені рецидиви нориці. Профілактика полягає у проведенні повноцінного обстеження пацієнта перед стоматологічним лікуванням, точному дотриманні протоколу процедури, атравматичному виконанні маніпуляцій.