Перфорація зуба

Перфорація зуба – це патологічне сполучення між коронковою чи кореневою порожниною зуба та періодонтом. У момент утворення фальш-каналу пацієнт відзначає різкий біль колючого характеру. Перфорації, ускладнені періодонтитом, супроводжуються неприємними відчуттями при натисканні на зуб. Свіжу перфорацію діагностують за допомогою зонда чи файлу, також використовують прицільну рентгенографію, КТ зубів. Консервативне лікування спрямоване на запечатування хибного ходу кальцієвмісними матеріалами або склоіономерним цементом. Старі великі перфорації з вираженою періапікальною реакцією – показання до хірургічного лікування.

Перфорація зуба (хибний хід, фальш-канал) – штучний отвір, що з’єднує коронкову частину або корінь зуба із тканинами періодонтальної зв’язки. Із загальної кількості всіх звернень до стоматології перфорації зубів виявляють у 2-12% випадків. Це друге за частотою ускладнення ендодонтичного лікування після відламу інструменту. Перфорації верхніх зубів трапляються у 3 рази частіше (74,5 %), ніж нижніх (24,5 %). 2,5% фальш-каналів у практиці ортопеда-стоматолога виникає внаслідок неправильного становища культових вкладок, штифтів. Ідіопатичну кореневу резорбцію як причину патологічного повідомлення виявляють у різцях.

Періодонтальна зв’язка є бар’єром між коренем зуба та кісткою. У нормі коронкова порожнина зуба немає прямого повідомлення з періодонтом. Кореневі канали закінчуються фізіологічним звуженням – апексом, за межами якого розташовуються волокна періодонту. Найчастіше перфорації зуба мають ятрогенний характер, тобто виникають через лікарську помилку. Описано випадки утворення патологічного сполучення внаслідок активізації резорбтивних процесів.

• Ятрогенні. Коронкові сполучення виникають на етапі створення ендодонтичного доступу без урахування топографії пульпової порожнини. Причина серединних повідомлень – форсоване проходження каналів, устьових – недостатнє видалення склепіння пульпової камери, пошук склерозованих усть. Утворення верхівкової перфорації може бути пов’язане із закупоркою апекса дентинною стружкою, наявністю апікального ступеня.
• Резорбтивні. Виникають як наслідок внутрішньої ідіопатичної чи зовнішньої резорбції кореня. Патологічне сполучення утворюється при запаленні періапікальних тканин, підвищеному оклюзійному навантаженні. Сприяють фактори: травми, ідіопатичні пухлини, кісти. В етіології ідіопатичної внутрішньої резорбції важлива роль приділяється травмі зуба та інфекційному фактору.

Ризики виникнення патологічного сполучення підвищуються при повторному лікуванні, особливо при необхідності видалення штифтів і культових вкладок, вилученні уламку інструменту, перепломбуванні каналів раніше лікованих резорцин-формалінової пастою.

Після утворення фальш-канал заповнюється кров’ю та тканинною рідиною. Внаслідок інфікування розвивається запальна реакція. Мікробна інвазія стимулює розростання грануляційної тканини. При старих ускладнених перфораціях відбувається лізис (розсмоктування) кістки. Одночасно резорбції піддаються ділянки цементу та дентин кореня. По периферії запального вогнища може спостерігатись незначне новоутворення кістки.

При загостренні з’являється гнійне розплавлення грануляцій. Недостатній відтік гною, проростання грануляцій чи надмірне виведення маси для запечатування хибного отвору в періодонт – причини свищевого ходу на яснах. Локалізація нориці відповідає рівню розташування перфорації, ускладненої хронічним деструктивним періодонтитом. Мікробна активність, запальна реакція та дистрофічні процеси в ендодонті – основа неятрогенних патологічних співустей.

Питання класифікації патологічних повідомлень недостатньо розроблені. Найпоширенішою вважають класифікацію професора стоматології Іванова В.С. По локалізації штучного співустя розрізняють:

• Коронкові. До цієї групи відносять отвори фуркації, що супроводжується порушенням цілісності дна в зоні біфуркацій або трифуркацій, а також бічні пришийкові співустя.
• Кореневі. Враховуючи рівень розташування фальш-каналу, виділяють гирлові, серединні та верхівкові перфорації.

За часом виявлення розрізняють перфорації:

• Свіжі. Фальш-канал діагностують одразу після утворення.
• Старі. Виявляють згодом у ході ретрименту (перелікування каналів).

На утворення патологічного повідомлення дна або стінок порожнини зуба з періодонтом вказує на появу різкої хворобливості в ході стоматологічного втручання. Часто в момент дотику зондом до свіжої рани пацієнти відзначають, ніби інструмент упирається гострою частиною в ясна. Відпрепарована порожнина поступово заповнюється кров’ю. Порушення цілісності кореня ендодонтичним інструментом викликає гостру болючість, у просвіті кореневого каналу з’являється кров.

При старих перфораціях є скарга, характерна для хронічного періодонтиту – біль при накушуванні. На ясна може утворитися свищевой хід, який іноді самостійно закривається і виникає повторно. Загострення хронічного періодонтиту, що розвинулося як ускладнення перфорації, супроводжується появою болючої припухлості по перехідній складці (при локалізації патологічного вогнища на вестибулярній поверхні). Вертикальна перкусія позитивна.

Пізніше виявлення штучного сполучення призводить до інфікування тканин, розростання грануляцій, деструкції кістки навколо вогнища ураження. Чим пізніше хибний перебіг діагностують, тим більше тканин залучається до патологічного процесу. Хронічний періодонтит може розвинутися як навколо старих перфорацій, а й за своєчасному їх закритті з надмірним виведення матеріалу в периодонт. При неефективному лікуванні латеральних великих кореневих і фуркаційних повідомлень може бути показано видалення зуба.

Діагностика перфораційних каналів базується на скаргах пацієнта, даних клінічного огляду, а також інформації, отриманої під час допоміжних досліджень. При свіжій патологічній суссті пацієнта обстежує лікар, який проводив втручання: стоматолог-терапевт або стоматолог-ортопед. Обстеження включає:

1. Зондування. Фуркаційне повідомлення легко виявити за допомогою зонда. Зондування проблемної ділянки супроводжується різкою хворобливістю, кровоточивістю. При порушенні цілісності стінки кореня просування ендодонтичного інструменту по ходу каналу викликає болючість у точці фальш-співустя, а кореневий канал незабаром заповнюється кров’ю.
2. Використання паперових пінів. З метою виявлення хибного ходу до кореневого каналу вводять паперовий штифт. При фарбуванні кінчика можна запідозрити штучно створений верхній отвір. Якщо червоне забарвлення приймає половина штифта, то йдеться про серединне повідомлення. Використання пінів з діагностичною метою виправдане після повної екстирпації пульпи та висушування каналу, що досліджується.
3. Прицільна рентгенографія зуба. На рентгені зуба з інструментом можна визначити рівень штучного сполучення у напрямку файлу. При ускладнених перфораціях на рентгені ділянці штучного отвору відповідає осередок розрідження кісткової тканини з нечіткими контурами.
4. КТ зубів. Показано визначення точної локалізації фальш-каналу. За допомогою тривимірного зображення можна оцінити реальний обсяг уражених тканин у пацієнтів із ускладненими перфораціями. Дослідження рекомендують робити під час підготовки до оперативного втручання.

Диференціюють патологічні сполучення з поперечними, поздовжніми, косими переломами кореня та коронки. Слід виключити наявність у товщі щелепи пухлини або кісти, що супроводжується резорбцією кореня.

Консервативне лікування

Лікування патологічного повідомлення має проводитися відразу після виявлення. Щоб уникнути додаткового подразнення періодонтального зв’язування, порожнину зуба обробляють фізіологічним розчином. Для промивання кореневих патологічних співустей використовують неагресивні антисептики. Кровотечу зупиняють стерильними ватяними кульками або паперовими пінами.

1. Запечатування коронкових перфорацій. При локалізації дефекту на ділянці шийки показано пломбування стеклоиономерными цементами. Фуркаційні перфорації закривають з використанням внутрішньої бар’єрної матриці з укладанням зверху склоіономера. Як бар’єр також застосовують золоту фольгу, поверх якої укладають амальгаму.
2. Закриття гирлових та серединних кореневих перфорацій. Після антисептичної обробки канал вводять гуттаперчевий штифт. Закривають перфорацію кальцій-матеріалом. Далі роблять контрольний рентген, і коли матеріал застигне, проводять обробку і обтурацію істинного каналу, слідуючи ендопротоколу.
3. Запечатування верхівкових перфорацій. Виконують після введення у канал файлу (ендоінструменту). Для оцінки якості пломбування показана прицільна рентгенограма, після чого витягують інструмент з каналу. Проводять медикаментозну, механічну обробку основного каналу з подальшим обтуруванням.

Хірургічне лікування

Якщо діаметр фуркаційного отвору більше 3-4 мм, і періодонт в процесі закриття дефекту виведено пломбувальний матеріал, розвиток запального процесу вимагає хірургічного втручання. При великих перфораціях дна та неефективності консервативної терапії виконують зубозберігаючі операції: коронаро-радикулярну сепарацію, гемісекцію. Ускладнені верхівкові перфорації – показання до резекції апексу з ретрортоградним запечатуванням матеріалами кальцію.

Якщо штучний отвір знаходиться в середній частині кореня та консервативне лікування виявилося неефективним, виконують хірургічне втручання. У результаті операції здійснюють кюретаж: видаляють грануляційну тканину, уражений цемент, некротизовану кістку. Кісткове вікно, що утворилося, заповнюють остеопластичним матеріалом.

Прогноз залежить від локалізації перфорації, довжини дефекту, часу виявлення. Чим раніше проведено закриття перфораційного отвору, тим вищі шанси зберегти зуб. Складніше ситуація з лікуванням великих старих фуркаційних і латеральних кореневих перфорацій зуба. У прогностичному відношенні точкові вузькі кореневі фальш-канали сприятливіші, ніж фуркаційні, діаметр яких збільшується в 4 рази при двократному збільшенні діаметра бору.

Профілактика ятрогенних перфорацій – відведення належного часу на кожного пацієнта, суворе виконання протоколу ендодонтичного лікування. Щоб зменшити частоту перфорацій, важливо не нехтувати проведенням діагностичної прицільної рентгенографії.