Періапікальний абсцес

Періапікальний абсцес – обмежене скупчення гнійного ексудату у тканинах навколо верхівкової третини кореня зуба. Пацієнти скаржаться на виникнення тупого болю в ділянці причинного зуба, наростання хворобливості при відкушуванні їжі, жуванні. У проекції верхівок коріння при періапікальному абсцесі виявляють гіперемовану набряклу слизову оболонку. Спостерігається флюктуація, вертикальна позитивна перкусія. Діагностика включає збирання скарг, фізикальний огляд, рентгенографію. Лікування періапікального абсцесу спрямоване на створення відтоку для гнійного ексудату, стерилізацію кореневих каналів, відновлення структури кістки, запобігання розвитку ускладнень.

Періапікальний абсцес – ускладнення, що виникає при загостренні запально-деструктивного процесу у тканинах верхівкового періодонту, характеризується обмеженим скупченням гнійного ексудату. Періапікальний абсцес з однаковою частотою зустрічається як у чоловіків, так і у жінок. Основну групу пацієнтів становлять люди молодого віку. Багате кровопостачання періодонту та добре виражені обмінні процеси сприяють гострому перебігу патології. Найчастіше періапікальний абсцес діагностують в осінньо-весняний період. У патологічному осередку виявляють п’ять основних видів мікроорганізмів, серед яких лідируючі позиції займають анаеробні палички та пептострептококи. У 65% випадків у періапікальному абсцесі виявляють бактерію Prevotella Intermedia.

Періапікальний абсцес розвивається в результаті інфікування кореневих каналів при гострому періодонтит або у разі загострення хронічного деструктивного процесу. До основних причин запалення верхівкового періодонту відносять травми, що супроводжуються розривом судинно-нервового пучка, термічний перегрів пульпи в процесі препаровки вітальних зубів перед протезуванням, токсична дія на пульпу фотополімерних матеріалів при глибокому карієсі.

Періапікальний абсцес може виникнути і внаслідок інфікування тканин періодонту обшурками дентинних канальців при порушенні протоколу ендодонтичного лікування, а також у разі неповноцінної обтурації каналів постійним пломбувальним матеріалом. До факторів, що сприяють розвитку періапікального абсцесу, відносять переохолодження і часті інфекційні захворювання, що знижують реактивність організму.

При розпаді пульпи поряд з інфільтрацією стінок кореневого каналу бактеріями та їх токсинами спостерігається проникнення патогенної мікрофлори за верхівку кореня, що призводить до розвитку запалення періодонту. Першими в патологічне вогнище спрямовуються поліморфно-ядерні лейкоцити. Макрофаги пов’язують бактеріальні клітини, активують систему комплементу, у результаті порушується мікроциркуляція, підвищується проникність судин.

Накопичення мононуклеарних лімфоцитів і макрофагів призводить до рясного виділення лізосомальних ферментів, що каталізують діяльність остеокластів, що тягне за собою деструкцію періодонту та прилеглих тканин. Лейкоцитарна інфільтрація сприяє утворенню мікроабсцесів, при злитті яких формується один гнійник. Гістологічна картина при періапікальному абсцесі представлена ​​ділянкою розплавлення тканин, по периферії спостерігається вал, що складається з нейтрофілів.

Класифікація та симптоми періапікального абсцесу

За характером перебігу періапікальні абсцеси поділяють на 2 категорії:

1. Періапікальні абсцеси зі свищем. Розвиваються в результаті тривалого перебігу запально-деструктивного процесу, при цьому грануляційна тканина проростає в кістковомозкові простори та слизову оболонку. Можливе утворення соустя зі шкірою, гайморовим синусом, порожниною носа, ротовою порожниною. Захворювання має хронічний перебіг.
2. Періапікальні абсцеси без нориці. Виникають внаслідок трансканального інфікування тканин періодонту. Характеризуються вираженою клінікою.

При формуванні періапікального абсцесу пацієнти скаржаться на появу інтенсивного тупого пульсуючого болю в ділянці причинного зуба. Неприємні відчуття посилюються при жуванні. Конфігурація особи при періапікальному абсцесі змінюється за рахунок утворення припухлості. Якщо абсцес формується на верхній щелепі – відкриття рота не порушено. За відсутності своєчасного лікування загострення хронічного періодонтиту нижніх молярів (зубів мудрості) до запального процесу залучаються жувальні м’язи, внаслідок чого виникає контрактура нижньої щелепи. Пацієнти вказують на обмеження при відкритті рота, болючість при ковтанні.

При періапікальному абсцесі на слизовій оболонці ротової порожнини у проекції верхівок причинного зуба виявляють хворобливу припухлість. Симптом флюктуації позитивний. Перехідна складка згладжена. Слизова оболонка гіперемована. Вертикальна перкусія різко позитивна. Періапікальний абсцес частіше локалізується зі щічної сторони альвеолярного відростка. Якщо інфекція проникла в періодонт із піднебінних каналів других премолярів або молярів, абсцес виявляють на небі.

На жувальній поверхні причинного зуба може бути глибока каріозна порожнина або пломба. Зуб змінено у кольорі. При періапікальному абсцесі регіонарні лімфатичні вузли збільшено. Загальний стан порушено. Пацієнти скаржаться на нездужання, біль голови, підвищення температури. При періапікальному абсцесі зі свищем клінічна картина стерта. Як правило, причинний зуб сірого кольору. Вертикальна перкусія болюча. Симптом Лукомського позитивний. На слизовій оболонці виявляють нориці з грануляціями.

Діагностика періапікального абсцесу включає збирання скарг, складання анамнезу захворювання, фізикальне обстеження, рентгенографію, ЕОД, термографію. Під час огляду стоматолог виявляє асиметрію тканин обличчя. Слизова оболонка у проекції причинного зуба при періапікальному абсцесі гіперемована, болісна. Спостерігається флюктуація. Вертикальна перкусія позитивна. Причинний зуб при періапікальному абсцесі може бути зруйнованим, реставрованим або покритим коронкою.

У разі наявності каріозної порожнини зондування її стінок та дна при періапікальному абсцесі безболісно. При розкритій пульповій камері в кореневих каналах визначають путридні маси або пломбувальний матеріал. При хронічному перебігу захворювання на слизовій оболонці виявляють свищевий перебіг. Симптом Лукомського позитивний. Пульпова камера має з’єднання з каріозною порожниною. Найчастіше причинний зуб раніше лечен. Термопроба при періапікальному абсцесі негативна. ЕОД використовують визначення тальності пульпи. Значення чутливості пульпи в межах від 2 до 20 мкА свідчить про її життєздатність, показник від 20-100 мкА сигналізує про розвиток запального процесу. При періапікальному абсцесі результати ЕОД знаходяться на рівні від 100 мкА і вище, що свідчить про розпад пульпи із залученням запального процесу тканин періодонту.

Якщо періапікальний абсцес сформувався при загостренні фіброзного хронічного періодонтиту, рентгенографічно визначають розширення періодонтальної щілини в ділянці верхівкової третини кореня. Характерною рентгенологічною ознакою хронічного гранулематозного періодонтиту є ділянка деструкції кісткової тканини округлої форми діаметром до 5 мм навколо верхівки причинного зуба. При утворенні періапікального абсцесу на тлі хронічного гранулюючого періодонтиту на прицільній рентгенограмі виявляють деструктивні зміни в періапікальній зоні з нерівними контурами, що нагадують «полум’я». Може спостерігатися резорбція коріння. Періапікальний абсцес диференціюють з гострим періодонтитом, загостренням хронічного періодонтиту, пародонтальним абсцесом, періоститом, остеомієлітом, нагноєнням радикулярної кісти. Клінічний огляд проводять стоматолог-терапевт, стоматолог-хірург.

Першочерговим завданням для виявлення періапікального абсцесу є забезпечення повноцінного відтоку для гнійного ексудату. З цією метою лікар-стоматолог створює доступ до усть каналів, видаляє путридні маси, проводить інструментальну та медикаментозну обробку. Зуб залишається відкритим. При періапікальному абсцесі пацієнту призначають содо-сольові гіперосмотичні ротові ванни, антибактеріальні препарати. Далі у стоматології проводять пробу на “герметизм”. Кореневі канали пломбують тимчасовою кальційвмісною пастою. Якщо періапікальний абсцес виник на тлі гострого періодонтиту, за відсутності ексудації кореневі канали обтурують постійним пломбувальним матеріалом. У разі загострення хронічного періодонтиту пасти на основі гідроксиду кальцію змінюють кожні 3-4 тижні протягом перших 4-6 місяців. За позитивної рентгенологічної динаміки канали пломбують.

Часто в лікуванні періапікального абсцесу використовують метод, при якому для запобігання додаткової контамінації кореневих каналів зуб після первинної ендодонтичної обробки закривають тимчасовою пломбою. У кореневий канал ставлять антисептичну пов’язку, до складу якої поряд із протимікробним препаратом входить гормональний засіб. Для усунення запалення призначають антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати для прийому внутрішньо. Трансканальний вплив на патологічне вогнище здійснюється шляхом введення кальційвмісної пасти в періапікальну зону. Для постійної обтурації використовують гуттаперчеві штифти разом із силлером.

Дренування періапікального абсцесу може здійснюватися через розріз м’яких тканин. У разі відсутності патологічних деструктивних змін на рентгенограмі прогноз при періапікальному абсцесі є сприятливим. Якісно проведене ендодонтичне лікування усуває інфекційне вогнище в тканинах періодонту. Якщо періапікальний абсцес виник при загостренні хронічного гранулюючого або гранулематозного періодонтиту, прогноз багато в чому залежить від віку та імунного статусу організму. При неефективності консервативної терапії періапікального абсцесу виконують зубозберігаючі операції (гемісекцію, резекцію верхівки). При наростанні запальних явищ зуб підлягає видаленню.