Періхолецистит

Періхолецистит – Запалення серозної оболонки, яка покриває жовчний міхур, або сполучної тканини, що відокремлює передньоверхню поверхню органу від печінки. Проявляється стійким інтенсивним болем у правій підреберній ділянці, диспепсією, за наявності гнійного процесу – гіпертермією, інтоксикацією. Діагностується за допомогою ультразвукового дослідження жовчного міхура, холецистографії, оглядової рентгенографії, черевної порожнини МСКТ, дуоденального зондування. Для лікування використовують протизапальні засоби, антибіотики, міотропні спазмолітики, холеретики, холекінетики. За наявності показань проводиться розсічення спайок, холецистектомія.

Періхолецистит – вторинна патологія, що виникає при ускладненому перебігу запальних, обмінних захворювань, неопластичних процесів. Найчастіше розвивається у пацієнтів, які страждають на хронічний холецистит, через що інтерпретується деякими гастроентерологами як ускладнена форма запалення жовчного міхура. Однак наявність запально-спайкового або гнійного ураження зовнішньої оболонки органа у хворих з іншою нозологією виправдовує розгляд перихолециститу як окремого патологічного стану, що потребує спеціальних підходів у діагностиці та лікуванні. Актуальність своєчасного виявлення захворювання виправдана ризиком виникнення інвалідів та летальних ускладнень.

Зазвичай хвороба ускладнює перебіг іншої абдомінальної патології. Розповсюдженню запалення на підсерозну основу та очеревину жовчного міхура сприяє пізня діагностика та неефективна терапія основного патологічного процесу, загальна ослабленість пацієнта внаслідок інтоксикації, порушення процесів всмоктування та травлення в органах шлунково-кишкового тракту, прийому імуносупресивних препаратів. Основними причинами періхолециститу є:

• Хвороби жовчного міхура. Як правило, захворювання виникає на тлі гострого чи хронічного холециститу, жовчнокам’яної хвороби. Запалення може поширюватися на навколишній орган очеревину поступово з поетапним залученням до процесу спочатку слизового, а потім м’язового шару або гостро внаслідок прориву емпієми міхура.
• Виразкова хвороба. Локальні спайково-запальні процеси в жовчно-міхуровій очеревині та клітковині частіше спостерігаються при пенетрації до органу виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Рідше за початок реактивного перихолециститу сприяє подразнення серозної оболонки шлунковим або кишковим вмістом при перфорації виразкового дефекту.
• Абдомінальні запалення. У деяких пацієнтів патологія розвивається внаслідок контактного поширення запального процесу при гострому апендициті, особливо якщо червоподібний відросток розташований атипово високо. Формування перихолециститу можливе при післяопераційному перитоніті, туберкульозі та канцероматозі очеревини.

Механізм розвитку перихолециститу визначається причинами, що його викликали. При хронічному, рідше гострому холециститі пусковим моментом стає поширення запального процесу за межі слизової оболонки. Порушення мікроциркуляції, інфільтрація підслизового шару та м’язової оболонки лейкоцитами, макрофагами, виділення медіаторів запалення сприяють ураженню очеревини, навколишнього органу та перипузирної сполучної тканини. В результаті переважання пластичних процесів відбувається утворення спайок між капсулою печінки, шлунком, дванадцятипалою кишкою, петлями кишечнику та жовчним міхуром, що призводить до появи больового синдрому, порушення пасажу жовчі та хімусу.

При виникненні перихолециститу на тлі гострої хірургічної патології (перитоніту, апендициту) у очеревині починається серозне запалення: розширюються дрібні судини, уповільнюється кровотік, рідкі компоненти та клітини крові виходять у тканини, формується набряк. Приєднання інфекційного компонента часто сприяє переходу запальної реакції на гнійний етап.

У найважчих випадках відбувається розплавлення інших шарів жовчопухирної стінки. У пацієнтів з перихолециститом внаслідок туберкульозного перитоніту або канцероматозу очеревини переважають спайкові процеси. При прободении стінки органа запалення перипузирной очеревини спочатку має гнійний характер.

Систематизація клінічних форм перихолециститу ґрунтується на патоморфологічних особливостях запального процесу. Такий підхід є оптимальним розробки правильної терапевтичної тактики, прогнозування можливих ускладнень і результату. Фахівці у сфері гастроентерології та загальної хірургії виділяють два варіанти захворювання:

• Пластичний періхолецистит. Відрізняється поступовим поширенням запалення з величезним переважанням проліферативних процесів. Супроводжується утворенням патологічних спайок, що порушують функції жовчного міхура, суміжних органів. На початкових етапах добре піддається консервативній терапії.
• Гнійний перихолецистит. Є гострою хірургічною патологією, що виникає під час обсіменіння серозної оболонки інфекційними агентами. Клінічна симптоматика наростає швидко. Через можливу генералізацію гнійного запалення потрібна термінова оперативна санація інфекційного вогнища.

Основна ознака поширення запалення на серозну оболонку жовчного міхура – ​​виникнення постійних інтенсивних болів у правому підребер’ї, які можуть іррадіювати в поперек, плече, лопатку, носити оперізуючий характер. Для перихолециститу характерно посилення больового синдрому при розгинанні тулуба, піднятті рук, фізичному навантаженні, трясці їзді. Хоча найчастіше зв’язок больового синдрому з їжею слабшає, часом хворобливість стає інтенсивнішою після їжі з допомогою натягу спайок жовчним міхуром, що скоротився. У найбільш складних випадках у пацієнта розвивається ситофобія – страх харчування через можливий біль.

Характерні диспепсичні розлади: нудота, відсутність апетиту, гіркий присмак у роті, печія, здуття живота, хронічні запори. При вираженому запаленні спостерігається стійкий субфебрилітет. Пацієнти нерідко стають недовірливими, іпохондрічними. У разі гнійного перихолециститу розвивається виражений синдром інтоксикації – фебрильна лихоманка, озноби, головний та м’язовий біль, слабкість, зниження працездатності. При прогресуванні стану відзначається різка пальпаторна болючість праворуч у підребер’ї та локальна напруга м’язів черевного преса.

Спайки, що формуються при перихолецистит, іноді призводять до звуження просвіту дванадцятипалої кишки та жовчних проток. В результаті виникає кишкова непрохідність, застій жовчі, що клінічно проявляється у вигляді синдрому механічної жовтяниці. Захворювання може ускладнюватися утворенням біліодигестивного нориці, при якому спостерігається зміна характеру болю. Найбільш грізним ускладненням перихолециститу є поширення гнійного процесу по всій черевній порожнині з розвитком розлитого перитоніту та ризиком летального результату внаслідок поліорганної недостатності, вираженої інтоксикації.

Постановка діагнозу може бути ускладнена через поліморфну ​​клінічну картину, подібну до проявів інших патологій гепатобіліарної системи. Підозрювати перихолецистит необхідно у разі різкої зміни характеру чи локалізації болю, наявності у пацієнта холециститу в анамнезі. Діагностичний пошук спрямовано комплексне обстеження травного тракту. Найбільш інформативними є:

• УЗД жовчного міхура. Патогномонічна ознака перихолециститу – наявність гіпоехогенної зони навколо органу, представленої перипузирною рідиною. Також при ультразвуковому дослідженні оцінюється положення та розміри міхура, візуалізується потовщення та набряклість його стінок.
• Рентгенографія черевної порожнини. При перихолецистит на оглядовій рентгенограмі можна виявити деформацію низхідного відділу та цибулини 12-палої кишки, зміщення воротаря, косо розташування шлунка. Ці зміни свідчать про розвиток пластичного (спайкового) процесу.
• МСКТ органів черевної порожнини. Проведення комп’ютерної томографії рекомендовано за недостатньої інформативності інших інструментальних досліджень. Метод підтверджує наявність запального періпузирного інфільтрату, можливу патологію інших органів травлення.
• Холецистографія. Введення контрастної речовини в біліарну систему виявляє характерну для перихолециститу деформацію контурів та зміну форми жовчного міхура. При зміні положення тіла рухливість органу обмежена внаслідок виражених спайкових зрощень.
• Дуоденальне зондування. За допомогою зондування вдається виявити уповільнене спорожнення міхура, обумовлене вираженим запальним процесом та рубцевими змінами стінок. У результаті бактеріологічного дослідження жовчі визначається наявність вторинної інфекції.

У складних випадках для підтвердження періхолециститу проводиться діагностична лапароскопія. У загальному аналізі крові спостерігаються неспецифічні ознаки запалення: підвищення ШОЕ, лейкоцитоз із зсувом формули вліво. У біохімічному аналізі крові може виявлятись збільшення показників прямого білірубіну, лужної фосфатази, холестерину. У разі приєднання механічної жовтяниці у клінічному аналізі сечі значно підвищується рівень білірубіну, відсутній уробіліноген.

Диференціальна діагностика перихолециститу проводиться з гострим апендицитом, перфорацією або пенетрацією виразки, кишковою непрохідністю, панкреатитом, гепатитом, пухлинами підшлункової залози, нирковою колькою, паранефритом, правосторонньою плевропневмонією. Крім гастроентеролога, пацієнту необхідні консультації хірурга, гепатолога, уролога, нефролога, онколога, інфекціоніста, пульмонолога.

Тактика ведення пацієнтів із запаленням періпузирной серозної оболонки поєднує терапію основного захворювання, що спровокував розвиток патології, з корекцією розладів, що виникли. Вибір схеми лікування визначається варіантом періхолециститу. При пластичному запальному процесі кращий консервативний підхід, спеціальна медикаментозна терапія здебільшого відповідає стандартам ведення хворих із хронічним безкам’яним холециститом.

Базовими препаратами є протизапальні засоби, які доповнюються антибіотиками при виявленні інфекційної природи запалення. Холеретики та холекінетики призначають з обережністю після стихання запального процесу. Для усунення інтенсивного больового синдрому зазвичай використовують селективні міотропні спазмолітики.

Фармакотерапію періхолециститу ефективно доповнює дотримання дієти №5, організація регулярного дробового харчування, ЛФК. Для гальмування спайкових процесів, зменшення вираженості запалення широко застосовують фізіотерапевтичні методики: УВЧ, інфрачервону лазеротерапію, ультразвук, пелоїдотерапію, низькочастотну магнітотерапію та електротерапію (ампліпульс, діадинамічні струми), гальванізацію та лікарський електрофорез.

Хірургічні втручання проводять при вираженому спайковому процесі, що порушує відтік жовчі або пасаж їжі по шлунково-кишковому тракті, гнійному перихолецистит. З урахуванням клінічної ситуації може бути рекомендовано:

• Розсічення спайок. Організаційне втручання спрямоване на усунення кишкової непрохідності або обструкції жовчовивідних шляхів, викликаних зрощеннями в області міхура. Операція частіше виконується негайно через лапароскопічний або лапаротомний абдомінальний доступ. У плановому порядку методика застосовується рідше у зв’язку з високим ризиком повторного спайкоутворення.
• Видалення жовчного міхура. Холецистектомія, доповнена антибіотикотерапією – операція вибору при гнійному перихолецистит. Оскільки захворювання часто ускладнює розрив жовчного міхура, зазвичай втручання проводять відкритим методом. Видалення органу при спайковому процесі може здійснюватися через менш травматичний міні-доступ або ендоскопічно (лапароскопічна холецистектомія, SILS-холецистектомія).

Результат захворювання безпосередньо залежить від своєчасності лікування та наявності супутніх патологій. Прогноз щодо сприятливий при діагностиці періхолециститу на ранніх етапах за відсутності тяжких ускладнень. Заходи індивідуальної профілактики включають відмову від вживання жирних та смажених страв, обмеження прийому алкоголю, нормалізацію маси тіла, регулярні фізичні навантаження. Для попередження перихолециститу важливо своєчасно виявляти патологічні стани, що провокують захворювання, та проводити їхню адекватну терапію.