Перніціозна анемія

Перніціозна анемія – Порушення червоного паростка кровотворення, обумовлене недоліком в організмі ціанокобаламіну (вітаміну В12). При В12-дефіцитній анемії розвивається циркуляторно-гіпоксична (блідість, тахікардія, задишка), гастроентерологічний (глосит, стоматит, гепатомегалія, гастроентероколіт) та неврологічний синдроми (порушення чутливості, поліневрити, атаксія). Підтвердження перніціозної анемії провадиться за результатами лабораторних досліджень (клінічного та біохімічного аналізу крові, пунктату кісткового мозку). Лікування перніціозної анемії включає збалансовану дієту, внутрішньом’язове введення ціанокобаламіну.

Перніціозна анемія – різновид мегалобластної дефіцитної анемії, що розвивається при недостатньому ендогенному надходженні або засвоєнні в організмі вітаміну В12. «Перніціозна» у перекладі з латинської означає «небезпечна, згубна»; у вітчизняній традиції така анемія раніше називалася «злоякісним недокрів’ям». У сучасній гематології синонімами перніціозної анемії також є В12-дефіцитна анемія, хвороба Аддісона-Бірмера. Захворювання частіше виникає в осіб старше 40-50 років, дещо частіше у жінок. Поширеність перніціозної анемії становить 1%; разом з тим, дефіцит вітаміну В12 страждає близько 10% літніх людей у ​​віці старше 70 років.

Щодобова потреба людини у вітаміні B12 дорівнює 1-5 мкг. Вона задовольняється за рахунок надходження вітаміну з їжею (м’ясом, кисломолочними продуктами). У шлунку під дією ферментів вітамін В12 відокремлюється від харчового білка, проте для засвоєння та всмоктування в кров він повинен з’єднатися з глікопротеїном (фактором Касла) або іншими факторами, що зв’язують. Всмоктування ціанокобаламіну в кровотік відбувається в середній та нижній частині клубової кишки. Подальший транспорт вітаміну В12 до тканин і гемопоетичних клітин здійснюється білками плазми крові – транскобаламінами 1, 2, 3.

Розвиток В12-дефіцитної анемії може бути пов’язаний з двома групами факторів: аліментарними та ендогенними. Аліментарні причини обумовлені недостатнім надходженням вітаміну В12 з їжею. Це може відбуватися при голодуванні, вегетаріанстві та дієтах за винятком тваринного білка.

Під ендогенними причинами мається на увазі порушення засвоєння ціанокобаламіну внаслідок дефіциту внутрішнього фактора Касла при його достатньому надходженні ззовні. Такий механізм розвитку перніціозної анемії зустрічається при атрофічному гастриті, стані після гастректомії, утворенні антитіл до внутрішнього фактора Касла або парієтальних клітин шлунка, уродженому відсутності фактора.

Порушення абсорбції ціанокобаламіну в кишечнику може відзначатися при ентериті, хронічному панкреатиті, целіакії, хворобі Крона, дивертикули тонкого кишечника, пухлинах худої кишки (карциномі, лімфомі). Підвищена витрата ціанокобаламіну може бути пов’язана з гельмінтозами, зокрема дифілоботріозом. Існують генетичні форми перніціозної анемії.

Всмоктування вітаміну В12 порушено у пацієнтів, які перенесли резекцію тонкої кишки з накладенням шлунково-кишкового анастомозу. Перніціозна анемія може бути асоційована з хронічним алкоголізмом, застосуванням деяких лікарських засобів (колхіцину, неоміцину, пероральних контрацептивів та ін.). Оскільки в печінці міститься достатній резерв ціанкобаламіну (2,0-5,0 мг), перніціозна анемія розвивається, як правило, лише через 4-6 років після порушення надходження або засвоєння вітаміну В12.

У разі недостатності вітаміну В12 виникає дефіцит його коферментних форм – метилкобаламина (бере участь у нормальному перебігу процесів еритропоезу) і 5-дезоксиаденозилкобаламина (бере участь у метаболічних процесах, які у ЦНС і периферичної нервової системі). Нестача метилкобаламіну порушує синтез незамінних амінокислот та нуклеїнових кислот, що призводить до розладу утворення та дозрівання еритроцитів (мегалобластного типу кровотворення). Вони набувають форми мегалобластів та мегалоцитів, які не виконують кисневотранспортну функцію та швидко руйнуються. У зв’язку з цим кількість еритроцитів у периферичній крові суттєво скорочується, що призводить до розвитку анемічного синдрому.

З іншого боку, при дефіциті коферменту 5-дезоксиаденозилкобаламина порушується обмін жирних кислот, внаслідок чого накопичуються токсичні метилмалонова і пропіонова кислоти, які безпосередньо впливають на нейрони головного і спинного мозку. Крім цього, порушується синтез мієліну, що супроводжується дегенерацією мієлінового шару нервових волокон – цим обумовлено ураження нервової системи при перніціозній анемії.

Тяжкість перебігу перніціозної анемії визначається вираженістю циркуляторно-гіпоксичного (анемічного), гастроентерологічного, неврологічного та гематологічного синдромів. Ознаки анемічного синдрому неспецифічні і є відображенням порушення кисневої функції еритроцитів. Вони представлені слабкістю, зниженням витривалості, тахікардією та відчуттям серцебиття, запамороченням та задишкою під час руху, субфебрилітетом. При аускультації серця може вислуховуватися шум «дзиги» або систолічні (анемічні) шуми. Зовнішньо відзначається блідість шкіри з субіктеричним відтінком, одутлість обличчя. Тривалий «стаж» перніціозної анемії може призводити до розвитку міокардіодистрофії та серцевої недостатності.

Гастроентерологічними проявами В12-дефіцитної анемії є знижений апетит, нестійкість випорожнень, гепатомегалія (жирова дистрофія печінки). Класичний симптом, що виявляється при перніціозної анемії – «лакована» мова малинового кольору. Характерні явища ангулярного стоматиту та глоситу, печіння та болючі відчуття в мові. При проведенні гастроскопії виявляються атрофічні зміни слизової оболонки шлунка, які підтверджуються ендоскопічною біопсією. Шлункова секреція різко знижується.

Неврологічні прояви перніціозної анемії обумовлені ураженням нейронів та провідних шляхів. Хворі вказують на оніміння та скутість кінцівок, м’язову слабкість, порушення ходи. Можливе нетримання сечі та калу, виникнення стійкого парапарезу нижніх кінцівок. Огляд невролога виявляє порушення чутливості (больової, тактильної, вібраційної), підвищення сухожильних рефлексів, симптоми Ромберга та Бабінського, ознаки периферичної поліневропатії та фунікулярного мієлозу. При В12 дефіцитної анемії можуть розвиватися психічні порушення – безсоння, депресія, психози, галюцинації, деменція.

Крім гематолога, до діагностики перніціозної анемії мають бути залучені гастроентеролог та невролог. Дефіцит вітаміну В12 (менше 100 пг/мл за норми 160-950 пг/мл) встановлюється під час проведення біохімічного дослідження крові; можливе виявлення Ат до парієтальних клітин шлунка та до внутрішнього фактора Касла. Для загального аналізу крові типова панцитопенія (лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія). При мікроскопії мазка периферичної крові виявляються мегалоцити, тільця Жоллі та Кебота. Дослідження калу (копрограма, аналіз на яйця глистів) можуть виявляти стеаторею, фрагменти або яйця широкого лентеця при дифілоботріозі.

Проба Шиллінга дозволяє визначити порушення всмоктування ціанокобаламіну (за екскрецією із сечею міченого радіоактивним ізотопом вітаміну В12, прийнятого внутрішньо). Пункція кісткового мозку та результати мієлограми відображають характерне для перніціозної анемії збільшення числа мегалобластів.

Для визначення причин порушення абсорбції вітаміну В12 у шлунково-кишковому тракті проводиться ФГДС, рентгенографія шлунка, іригографія. У діагностиці супутніх порушень інформативні ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини, електроенцефалографія, МРТ головного мозку та ін В12-дефіцитну анемію необхідно відрізняти від фолієводефіцитної, гемолітичної та залізодефіцитної анемії.

Встановлення діагнозу перніціозної анемії означає, що пацієнт потребуватиме довічного патогенетичного лікування вітаміном В12. Крім цього, показано регулярне (кожні 5 років) проведення гастроскопії для унеможливлення розвитку раку шлунка.

З метою поповнення дефіциту ціанокобаламіну призначаються внутрішньом’язові ін’єкції вітаміну В12. Потрібна корекція станів, що призвели до В12-дефіцитної анемії (дегельмінтизація, прийом ферментних препаратів, хірургічне лікування), а при аліментарному характері захворювання дієта з підвищеним вмістом тваринного білка. При порушенні вироблення внутрішнього фактора Касла призначаються глюкокортикоїди. До гемотрансфузій вдаються лише за анемії тяжкого ступеня чи ознаках анемічної коми.

На тлі терапії перніціозної анемії показники крові зазвичай нормалізуються через 1,5-2 місяці. Найдовше (до 6 міс.) Зберігаються неврологічні прояви, а при пізно розпочатому лікуванні вони стають незворотними.

Першим кроком на шляху запобігання перніціозній анемії має стати повноцінне харчування, що забезпечує достатнє надходження в організм вітаміну В12 (вживання м’яса, яєць, печінки, риби, молочних продуктів, сої). Необхідна своєчасна терапія патологій ШКТ, які порушують засвоєння вітаміну. Після хірургічних втручань (резекції шлунка чи кишечника) необхідно проведення підтримуючих курсів вітамінотерапії.

Хворі з В12-дефіцитною анемією входять до групи ризику розвитку дифузного токсичного зоба і мікседеми, а також раку шлунка, тому потребують спостереження ендокринолога і гастроентеролога.