Персистенція фолікула

Персистенція фолікула – це гормонально-обумовлений розлад менструальної функції, при якому порушується фолікулогенез, відсутня овуляція та зберігається функціонування домінантної фолікулярної освіти. Проявляється опсоменореєю, спаніоменореєю, менорагією, безпліддям, болями внизу живота. Діагностується за допомогою фолікулометрії, УЗД тазових органів, визначення рівнів естрогенів, прогестерону, ФСГ, ЛГ, гістологічного дослідження ендометрію. Основні схеми лікування передбачають призначення гормональних засобів – гестагенів, комбінацій естрогенів з прогестинами, антиестрогенних препаратів, аналогів ЛГ.

У нормі фолікулогенез регулюється фолікулостимулюючим та лютеїнізуючим гормонами передньої частки гіпофіза. У першій фазі менструального циклу під впливом ФСГ в оваріальній тканині формується домінантний фолікул, у другій зрілий ооцит під дією ЛГ виходить із яєчника і потрапляє до маткової труби. При недостатній концентрації ЛГ (лютеотропіну, лютропіну) овуляція не відбувається, зрілий фолікул продовжує функціонувати, виділяючи у великій кількості естрогени.

Клінічна картина розладу, спричиненого тривалою персистенцією фолікула у пременопаузальному періоді, вперше була описана у 1915 році німецьким акушером-гінекологом Робертом Шредером. Згодом захворювання отримало назву геморагічної метропатії чи хвороби Шредера. Пізніше було виявлено варіант порушення овуляції з короткочасним ритмічним персистуванням фолікулярної тканини, характерний для пацієнток підліткового та репродуктивного віку.

Ключовий етіологічний фактор, що викликає розлад, – порушення секреції лютеїнізуючого гормону гіпофізом. Гормональний збій може статися у будь-якій ланці гіпоталамо-гіпофізарної системи. Основними причинами ізольованого пригнічення синтезу ЛГ при достатньому рівні естрогенів, характерному для фолікулярної персистенції, є:

• Захворювання гіпоталамуса та гіпофіза. Найчастіше гіпоталамо-гіпофізарна патологія супроводжується порушенням секреції кількох рилізинг-факторів або тропних гормонів. Однак при деяких пухлинах гіпофіза та гіпоталамуса, іншої мозкової патології (менінгіті, енцефаліті, інсульті, аутоімунному та променевому ураженні) можливе ізольоване пригнічення секреції лютеотропіну.
• Вікова гормональна перебудова. Становлення механізмів гуморальної регуляції у підлітковому віці та після пологів, їх дисбаланс при клімаксі можуть супроводжуватись несинхронною продукцією люліберину (ГнРГ), ЛГ та ФСГ. Крім того, на тлі інволютивної атрофії епіфіза зменшується виробництво мелатоніну, який впливає на нормальну секрецію лютеїнізуючого гормону.
• Прийом фармацевтичних препаратів. Синтез ЛГ може порушуватися при прийомі лікарських засобів, що впливають на гіпофіз – прогестинів, антагоністів гормонів, серцевих глікозидів, фенотіазинів. Тимчасовий гормональний збій із пригніченням секреції лютеотропіну виникає після дії високих доз естрогенів, що входять до складу монопрепаратів або комбінованих оральних контрацептивів.
• Стресові навантаження. При тривалому виконанні важкої роботи, постійних емоційних переживання зростає рівень АКТГ. Під впливом адренокортикотропіну зменшується секреція лютропіну. Через великі енерговитрати при стресі порушується виділення ГнРГ, необхідного для синтезу ЛГ. Цей механізм лежить в основі ановуляції при нервовій анорексії та спортивній аменореї.

Основою персистенції фолікула є лютеїнової фази менструального циклу. Через недостатню концентрацію лютеїнізуючого гормону зріла яйцеклітина залишається в яєчнику, подальші фізіологічні зміни фолікулярної тканини не відбуваються, зберігається активна секреція естрогенів при недостатньому рівні прогестерону. На тлі абсолютної гіперестрогенії у слизовому шарі матки продовжуються проліферативні процеси. Розвивається гіперплазія ендометрію, який не піддається секреторній трансформації. При значному розростанні внутрішнього маткового шару порушується трофіка клітин, тромбуються судини, починаються некроз та десквамація. Як правило, ендометрій відкидається окремими ділянками, через що можуть виникати сильні тривалі кровотечі.

Критерієм систематизації клінічних варіантів персистенції фолікулів є термін, протягом якого зберігається гормональна активність фолікулярної тканини. Такий підхід враховує особливості етіопатогенезу можливих варіантів захворювання. З огляду на це фахівці у сфері гінекології виділили дві основні форми розладу:

• Короткочасна ритмічна персистенція. Може виникати у будь-якому віці під впливом факторів, що викликають дисбаланс у секреції ГнРГ, ЛГ, ФСГ (захворювань, стресів, навантажень, прийому медикаментів). Зрілий фолікул активно функціонує протягом 20-40 днів, після чого починається менструальноподібна маткова кровотеча.
• Тривала персистенція (хвороба Шредера). Зазвичай розвивається в предменопаузе і натомість інволютивних змін гуморальної регуляції репродуктивної функції, насамперед циркадних порушень через вікової атрофії эпифиза. Тривала персистенція завершується атрезією фолікула та рясною кровотечею.

Основним проявом розладу є ановуляторні дисфункціональні маткові кровотечі. Метрорагії неритмічні. Міжменструальний проміжок перевищує 35 днів, нерідко сягає 6-8 тижнів та більше. У крайніх випадках менструальноподібні кровотечі виникають 2-4 рази на рік. При короткочасній фолікулярній персистенції інтенсивність кров’янистих виділень може не відрізнятися від звичайних менструацій, при тривалій кровотечі рясні, тривалі (понад 7 днів). Жінки репродуктивного віку скаржаться на безпліддя. У частини пацієнток виникають болі, що тягнуть праворуч або зліва в нижній частині живота.

Накопичення секрету в порожнині тривало персистуючого домінантного фолікула може призвести до формування, прогресування та розриву кісти яєчника. У деяких випадках кістозні утворення досягають 5 см у діаметрі та супроводжуються стійким больовим синдромом. На тлі рясних метрорагій часто виникає вторинна залізодефіцитна анемія. Постійна персистенція фолікулів супроводжується значною гіперестрогенією, що провокує злоякісне переродження ендометрію, розвиток ендометріозу, дисплазії шийки матки, маткових міом, кістозно-фіброзної мастопатії, раку грудей.

Обстеження для виключення персистенції фолікула призначають пацієнткам зі скаргами на порушення менструального циклу, постійні затримки місячних, неможливість завагітніти. Оскільки симптоми розладу не є патогномонічними і можуть спостерігатися при інших гінекологічних захворюваннях, для діагностики рекомендовані методи, що дозволяють виявити домінантний фолікул, що неовулює, і характерні гормональні зміни:

• Моніторинг фолікулогенезу. Фолікулометрія є золотим стандартом у постановці діагнозу фолікулярної персистенції. Практично до початку менструальноподібних виділень у яєчнику зберігається один або кілька домінантних фолікулів розмірами 18-24 мм і більше. Відсутні ознаки овуляції – жовте тіло не розвивається, вільної рідини у ретроматковому просторі немає.
• Визначення рівня статевих гормонів. Лютеїнова фаза оваріального циклу відсутня: постійно зберігається висока концентрація естрадіолу, вміст прогестерону в крові у другій половині міжменструального циклу не підвищується, рівень прегнандіолу у сечі знижений. Вміст ФСГ підвищений, лютеїнізуючий гормон — зменшено, секреція гонадотропінів неритмічна.
• УЗД органів малого тазу. Ультразвукове дослідження виявляє зміни, характерні для гіперестрогенії: ендометрій гіперплазований, матка збільшена у розмірах. У пацієнток з ритмічною персистенцією відзначається дрібнокистозна дегенерація оваріальної тканини, при хворобі Шредера можлива полікістозна дегенерація яєчників зі збільшенням їх розмірів.
• Гістологічне дослідження біоптату ендометрію. У біологічному матеріалі, отриманому за допомогою гістероскопії або діагностичного вишкрібання матки, виявляються ознаки надмірної проліферації, різних варіантів гіперплазії ендометрію – залізисто-кістозної, аденоматозної, поліпозної, атипової. Можлива дисплазія слизової оболонки.

Як додатковий метод показана кольпоскопія, що виявляє гіперестрогенні зміни шийки матки – гіпертрофію з гіперплазією, псевдоерозії, ендоцервіцит, цервіцит, лейкоплакію, дисплазію. У загальному аналізі крові часто визначається зниження рівнів еритроцитів та гемоглобіну. Фолікулярну персистенцію диференціюють з вагітністю, раннім клімаксом, іншими причинами ановуляції та дисфункціональних маткових кровотеч – адреногенітальним синдромом, полікістозом яєчників, яєчниковою дисфункцією при оофоритах, аднекситах, пухлинах оваріальної тканини і т.д.

Хворим показано консервативну терапію з гормональною корекцією розладу. Основними цілями лікування є відновлення нормального менструального циклу, фертильності та попередження можливих ускладнень дисбалансу статевих гормонів, особливо гіперестрогенії. Для усунення фолікулярної персистенції найефективніші:

• Комбіновані оральні контрацептиви. Призначення сучасних естроген-гестагенних препаратів відновлює нормальний циклічний вміст статевих гормонів у крові за відсутності овуляції. Після скасування КОК можлива швидка нормалізація менструального циклу.
• Гестагени. Прогестини блокують надмірну проліферацію та забезпечують нормальну секреторну трансформацію ендометрію, знижуючи ризик гіперестрогенного канцерогенезу. Гестагенна терапія здійснюється при виявленні гіперпроліферативних процесів у слизовій оболонці матки.
• Циклічна естроген-гестагенна терапія. Прийом монопрепаратів за схемою фізіологічного менструального циклу дозволяє точніше керувати рівнем статевих гормонів. Принцип дії такої гормональної терапії аналогічний до застосування КОК, але відрізняється більшою варіативністю.
• Циклічна терапія ХГ та прогестинами. Служить альтернативою естроген-гестагенним схемам за високої естрогенної насиченості організму. Аналоги хоріонічного гонадотропіну мають лютеїнізуючий ефект, здатні стимулювати овуляцію, а прогестини трансформують ендометрій.
• Агоністи ГнРГ. Впливають на ключову патогенетичну ланку розладу – порушення гіпоталамо-гіпофізарного метаболізму. Особливо ефективні при гіперестрогенії. Перевагою агоністів ГнРГ є селективність впливу залежно від рівня естрогенів.
• Аналоги лютеїнізуючого гормону. Поповнюють нестачу лютропину в організмі, стимулюють овуляцію, підтримують розвиток жовтого тіла. З урахуванням можливого посилення фолікулярної секреції при персистенції застосовуються обережно під контролем гормонального фону.

Симптоматичне лікування зазвичай включає застосування протианемічних препаратів, медикаментозний та хірургічний гемостаз при рясних кровотечах (використання утеротоніків, антигеморагічних та гемостатичних засобів, монофазних КОК, лікувально-діагностичне вишкрібання порожнини матки). Медикаментозну терапію доповнюють корекцією дієти із збільшенням кількості білків, вітамінів, мікроелементів, вітамінотерапією, адаптогенами. Призначають фізіотерапевтичні процедури: електрофорез із сульфатами міді та цинку, шийно-лицеву гальванізацію, ендоназальний електрофорез із вітаміном B1 та новокаїном, ультразвукову дію на ділянку матки, лазеротерапію, гінекологічний масаж.

Своєчасне виявлення персистенції фолікула та застосування сучасних методів гормонотерапії в більшості випадків дозволяє відновити менструальну та репродуктивну функції, попередити можливі гіперестрогенні ускладнення. Первинна профілактика спрямовано виключення фізичних і емоційних навантажень, дотримання принципів раціонального харчування, достатній відпочинок, застосування гормональної контрацепції лише з урахуванням рекомендацій акушера-гинеколога, обмежене призначення інших препаратів, здатних порушити менструальний цикл.