Первинна легенева гіпертензія

Первинна легенева гіпертензія – Спадкова патологія, що характеризується підвищеним тиском всередині легеневої артерії і посиленим загальним легеневим судинним опором. Виявляється задишкою, підвищенням частоти серцевих скорочень, непродуктивним кашлем, непритомністю, загрудинними болями, непереносимістю фізичних навантажень, набряками, кровохарканням. Призначаються інструментальні методи дослідження серця, судин, діагноз підтверджується даними вимірювання тиску в стовбурі легеневі. Лікування включає прийом вазодилатуючих препаратів, корекцію щоденних навантажень.

Первинна легенева гіпертензія (ПЛГ) має ряд синонімічних назв: ідіопатична легенева гіпертензія, синдром Аерза-Арілаго, хвороба Аерза, хвороба Ескудеро. Поширеність даної патології невелика, протягом року діагноз встановлюється 1-2 людям з 1 млн. Найбільша схильність до хвороби визначається у жінок від 20 до 30 років і у чоловіків від 30 до 40 років. Діти, підлітки та люди похилого віку (після 60 років), хворіють рідко, їхня частка серед усіх хворих становить не більше 7-9%. Статевої та расової схильності до патології не виявлено. Середній час від дебюту до підтвердження діагнозу становить 2 роки, середнє виживання хворих – від 3 до 5 років.

Етіологія захворювання вивчена недостатньо. Передбачається, що ПЛГ належить до спадкових патологій. У пацієнтів виявляються мутації генів, що визначають виробництво судинорозширювальних сполук – NO-синтази, карміміл-фосфат синтази, транспортерів серотоніну, а також активність рецептора другого типу кісткового морфогенетичного білка. Механізм генетичної передачі аутосомно-домінантний супроводжується неповною пенетрацією. Це означає, що дебют хвороби можливий за наявності одного або двох дефектних генів алелі, але іноді захворювання залишається непроявленим. Передача мутації відбувається з тенденцією до маніфестації патології у більш ранньому віці та з більш тяжким перебігом у наступних поколіннях. Носіння мутаційного гена або генів призводить до розвитку симптоматики не завжди, а лише за впливу пускових факторів, до яких належать:

• Медикаментозна, наркотична інтоксикація. ПЛГ потенціюється прийомом амфетамінів, L-триптофану, амінорексу, фенфлураміну. Передбачається негативний вплив мета-амфетамінів, кокаїну, препаратів хіміотерапії.
• Фізіологічні стани. Спровокувати початок хвороби можуть пологи та гестація. У групі високого ризику перебувають вагітні жінки із захворюваннями серцево-судинної системи, ускладненнями під час пологів.
• Хвороби, що супруводжують. Встановлено, що до розвитку ПЛГ привертає системну або портальну гіпертензію, ВІЛ-інфекцію, хвороби печінки, вроджені шунти між легеневими та системними судинами. Ймовірно, пусковими механізмами можуть стати тіреопатії, гематологічні захворювання, генетичні метаболічні патології.

Розвиток ПЛГ відбувається у кілька етапів. Спочатку наростає дисфункція або з’являються ушкодження судинного ендотелію, виникає дисбаланс виробництва та секреції вазодилатувальних та вазоконстрикторних сполук. Підвищується продукція тромбоксану та ендотеліну-1 – пептиду з мітогенною дією на гладком’язові клітини. Утворюється нестача вазодилатуючих сполук, основними з яких є окис азоту та простациклін. Судини легень звужуються.

З другого краю етапі формуються незворотні зміни структури судин легких. З ендотеліальних клітин вивільняються хемокіни, які викликають переміщення клітин гладких м’язів у внутрішню оболонку легеневих артеріол. Запускається процес патологічного розростання стінок судин усередину та посилення виробництва медіаторів з вираженою судинозвужувальною дією, розвивається тромбоз. Поглиблюється ураження ендотеліальних тканин, прогресує судинна обструкція. Патологічні процеси поширюються попри всі верстви судинних стінок і різні типи клітин. Збільшується опір току крові, підвищується тиск.

Першим та найпоширенішим проявом ПЛГ є інспіраторна задишка. Спочатку вона відзначається лише при помірному фізичному навантаженні, пізніше починає супроводжувати повсякденну рухову активність. При тяжкому чи тривалому перебігу захворювання порушення ритму дихання виникають раптово у спокої. Інший частий симптом – біль у грудях. За характером вона буває ниючою, пекучою, стискаючою, давить, колючою. Тривалість коливається від хвилини за кілька днів. Як правило, біль наростає поступово, помітно загострюється під час занять спортом, фізичної праці.

Близько половини хворих при навантаженні відчувають запаморочення та непритомність. Зовні це проявляється різким зблідненням шкірних покривів, а потім появою синюшного забарвлення обличчя, рук і ніг, помутнінням і іноді – втратою свідомості. Тривалість таких симптомів коливається від 1 до 20-25 хвилин. У 60% пацієнтів виявляється прискорене серцебиття та перебої ритму серця, у 30% – непродуктивний кашель. У кожного десятого хворого розвивається одноразове або триває кілька днів кровохаркання. Згодом змінюється форма пальців – колбоподібно товщають кінцеві фаланги, нігті закруглюються.

Постановка діагнозу первинної легеневої гіпертензії утруднена, оскільки симптоми неспецифічні, а поширеність хвороби незначна. Обстеження проводить лікар-кардіолог, терапевт. Пацієнти скаржаться на слабкість, задишку, загрудинний біль. При збиранні анамнезу нерідко визначається наявність провокуючого фактора (вірусної інфекції, вагітності, пологів) та сімейної обтяженості. З метою уточнення діагнозу, виключення серцевих вад, рецидивуючої ТЕЛА, ХОЗЛ та захворювань міокарда здійснюється:

• Фізичне дослідження. У ході огляду виявляється акроціаноз (синюшність шкіри). Правошлуночкова серцева недостатність проявляється набуханням вен шиї, набряками кінцівок, накопиченням рідини в органах очеревини. Аускультація серця виявляє акцент другого тону над легеневою артерією, пансистолічний шум, шум Стілла.
• лабораторні аналізи. Призначається клінічне та біохімічне дослідження крові, тест на тиреоїдні гормони, антикардіоліпінові антитіла, D-димер, антитромбін III та протеїн C. Результати дозволяють диференціювати серцево-судинні захворювання, наприклад, виключити тромбофілію. При ПЛГ можливе визначення низького титру антикардіоліпінових антитіл.
• Інструментальна діагностика За результатами ЕКГ ЕОС відхиляється праворуч, правий серцевий шлуночок та передсердя гіпертрофовані, дилатовані. При фонокардіографії діагностується гіпертензія, гіперволемія легеневого кола кровообігу. При рентгенографії ОГК ліва гілка та стовбур легеневої артерії вибухають, коріння легень розширено, праві структури серця збільшені. Шляхом катетеризації серця вимірюється тиск крові всередині артерії легень, оцінюється хвилинний об’єм крові, загальний легеневий судинний опір. Діагноз ПЛГ підтверджується при ДЛАср. від 25 мм. рт. ст. може спокою чи нижче 30 мм .рт. ст. із навантаженням, ДЗЛА не вище 15 мм. рт. ст., ОЛСС щонайменше 3 мм рт. ст./л/хвилину.

Терапія націлена на нормалізацію тиску крові в артеріях та легеневому стовбурі, уповільнення прогресування хвороби, попередження та усунення ускладнень. Пацієнти госпіталізуються при первинній появі симптомів, виявленні ознак прискореного розвитку хвороби, формуванні декомпенсації по системному колу та тромбоемболії легеневого стовбура. Лікування проводиться у трьох напрямках:

1. Медикаментозна терапія. Лікарські засоби дозволяють швидко покращити стан хворих, повністю або частково досягти компенсації порушених серцево-судинних функцій. Використовуються препарати наступних груп:

• Антикоагулянти, дезагреганти. Призначаються оральні антикоагулянти – варфарин, гепарин, низькомолекулярні гепарини. Серед дезагрегантів найбільш поширене застосування ацетилсаліцилової кислоти. Регулярний прийом ліків знижує ризик тромбоемболії.
• Діуретики. Сечогінні засоби (петлеві діуретики) зменшують об’єм циркулюючої крові, знижують системний тиск. У період терапії ретельно контролюється рівень електролітів у крові, функціональність нирок.
• Серцеві глікозиди, кардіотоніки. Попереджають розвиток та прогресування недостатності функцій серця, коригують миготливу аритмію. Часто препарати вводяться внутрішньовенно.
• Блокатори кальцієвих каналів Викликають релаксацію гладких м’язових волокон у стінках судин, збільшуючи їх просвіт. Лікування доцільно для осіб з позитивною реакцією на вазодилататори, які мають один або кілька з наступних показників: серцево-судинний індекс більше 2,1 л/хв/м2, насичення гемоглобіном крові вен більше 63%, тиск у правому передсерді менше 10 мм. рт. ст.
• Простагландини. Надають вазодилатуючу, антиагрегаційну та антипроліферативну дію. Поширено використання простагландину E1.
• Антагоністи ендотелінових рецепторів. За даними досліджень легеневої тканини хворих, ендотелін-1 бере участь у патогенезі ПЛГ, виявляючи вазоконстрикторний ефект. Активація системи ендотеліну підтверджує необхідність застосування рецепторів антагоністів до цієї сполуки.
• Оксид азоту. Ця сполука є сильнодіючим ендогенним вазодилататором. Хворим показано курси інгаляцій протягом 2-3 тижнів.
• ФДЕ-5. Препарати цієї групи знижують ОЛСС та навантаження на правий шлуночок. Їх прийом покращує рух крові судинами, підвищує толерантність до фізичної активності.

2. Корекція способу життя. Пацієнтам рекомендуються фізичні навантаження, які не супроводжуються вираженою задишкою та болями в ділянці грудей. Оскільки гіпоксія посилює перебіг хвороби, протипоказане перебування у високогірних регіонах. Авіаперельоти повинні супроводжуватись можливістю оксигенотерапії. Необхідне проведення профілактики простудних захворювань, особливо тяжких вірусних інфекцій, здатних погіршити перебіг ПЛГ. Жінкам рекомендується використовувати бар’єрні контрацептивні засоби. Вагітність та пологи пов’язані з високим ризиком смерті матері.

3. Хірургічне лікування. Процедура передсердної септостомії спрямована на штучне утворення перфорації міжпередсердної перегородки – додаткове скидання крові знижує тиск усередині передсердь, покращує функціональність серця. Операція супроводжується ризиком артеріальної гіпоксемії та смерті, летальність становить 5-15%. Інший варіант хірургічного лікування – трансплантація легень або комплексу серця та легень. Виживання пацієнтів через 3 роки досягає 55%.

Середній показник тривалості життя хворих – 3-5 років. Пошуки ефективних методів лікування продовжуються. В даний час лікарям вдається знизити ризик смерті за допомогою операцій трансплантації легень, але показники смертності залишаються високими. Система профілактичних заходів не встановлена, генетиками та кардіологами розробляються способи скринінгових обстежень, які дозволять виявити сім’ї з обтяженим анамнезом та осіб із груп ризику. Останнім рекомендується спільно з лікарем вирішувати питання безпеки вагітності та пологів, своєчасно лікувати артеріальну гіпертензію, патології печінки, ендокринні захворювання, уникати зараження ВІЛ та прийому речовин, здатних спровокувати ПЛГ.