Первинна прогресуюча афазія

Первинна прогресуюча афазія – це поступовий розпад мовної функції за відсутності когнітивних розладів. Дебютує мовними запинками, аграматизмами, парафазіями, уповільненням мови, які поступово трансформуються у грубу моторну чи глобальну афазію. Прогресуюча афазія діагностується за даними ЕЕГ, дослідження викликаних потенціалів, томографії головного мозку (МРТ, ПЕТ-КТ), нейропсихологічного тестування. У лікуванні застосовується симптоматична фармакотерапія (ноотропи, NMDA-антагоністи, інгібітори ацетилхолінестерази, СІЗЗС), логопедичні заняття.

Первинна прогресуюча афазія (ППА) – повільно наростаючий, але безперервно прогресуючий розлад, що призводить до втрати мовних функцій. Виділено в самостійну нозологію в 1982 р., хоча вперше описано більше століття тому. У сучасній неврології ППА входить до групи фокальних нейродегенеративних процесів і займає в їх структурі 20-40%. Середній вік дебюту становить 50 років, проте відомі випадки захворюваності на первинну прогресуючу афазію пацієнтів від 20 до 82 років. Від початкових клінічних проявів до розпаду проходить близько 7 років.

На даний момент відомо кілька етіофакторів, що призводять до маніфестації первинної прогресуючої афазії. Вивчені причини корелюють із різними формами ППА. В тому числі:

1. Таупатії. Нейродегенеративні патології, спричинені відкладенням тау-білка в нейронах та нейроглії, включають лобно-скроневі дегенерації, кортикобазальну дегенерацію, прогресуючий над’ядерний параліч. Із цим етіологічним фактором пов’язаний розвиток аграматичної форми ППА.
2. TDP-43-патії. До них відносяться захворювання, зумовлені внутрішньоклітинним накопиченням протеїну TDP-43: пайова лобово-скронева дегенерація, хвороба моторних нейронів, деменції з тільцями Леві та ін. Характерні для семантичної, частини аграматичної та логопенічної форми ППА.
3. β–амілоїдопатії. Поєднання відкладення β-амілоїду та тау-білка патогномонічно для логопенічного варіанта ППА при атиповому варіанті хвороби Альцгеймера.
4. Спадковість. Описано випадки первинної прогресуючої афазії як спадкової патології з аутосомно-домінантною передачею. Мутацію виявлено в гені GRN, що кодує експресію білка гранулина на 17 хромосомі. Спадкову ППА відносять до сімейної лобово-скроневої деменції.

Синдром первинної прогресуючої афазії патоморфологічно неоднорідний. ДНК-зв’язуючий білок TDP-43 відповідає за транскрипцію ДНК у нейронах кори головного мозку. Його надмірне накопичення в ядрах нейронів та неможливість виведення в цитоплазму запускає процес нейродегенерації. Клінічно це виявляється у розвитку лобно-скроневої атрофії.

Тау-протеїн є важливим нейробіохімічним регулятором розвитку нейронів, формування мікротрубочок у нервових клітинах. Однак гіперфосфорильований тау-протеїн формує нейрофібрилярні клубочки, що порушують роботу нервової тканини.

Первинні патологічні зміни при аграматичної прогресуючої афазії виявляються у верхній та середній лобовій звивині, острівцевій частці. При логопенічній формі ППА локальні атрофічні зміни спостерігаються переважно у задніх відділах лобової та тім’яної частки, при семантичній – у скроневій корі домінантної півкулі.

З урахуванням клінічного варіанта розвитку первинні прогресуючі афазії поділяються на 4 форми. В їх основу покладено критерії розладу мовної функції, особливості патоморфології та нейровізуалізації:

1. Аграматична. Провідний дефект – оральна диспраксія у поєднанні з граматичними порушеннями.
2. Семантична. Центральний механізм – розлад розуміння сенсу висловлювання.
3. Логопенічна. Основні критерії – труднощі виголошення та повторення слів.
4. Комбінована. Поєднує граматичну та семантичну форму ППА.

Для всіх форм первинної прогресуючої афазії типово повільне, поступове (протягом кількох років) наростання мовних розладів. При цьому, як мінімум, у перші два роки у хворих відсутнє когнітивне зниження та якась неврологічна симптоматика. Надалі мовний дефіцит наростає стрімко і залишається провідним у структурі синдрому, з’являється зниження інтелекту, зміна поведінки тощо.

Аграматична ППА

У дебюті цієї форми первинної прогресуючої афазії виникають несудомні запинки, заїкуватість, паузи у мові. Поступово знижується мовна активність. Хворий починає говорити «телеграфним стилем», у промові може виникнути іноземний акцент. Розуміння значення слів та синтаксичних конструкцій збережено.

Спостерігаються літеральні парафазії, персеверації, аграматизми в мовленні та на листі. У подальшому читанні та лист стає неможливим (Алексія, Аграфія). За наявності оральної апраксії страждає повторне мовлення. Виникає аномія. У просунутій стадії розвивається мутизм.

У неврологічному статусі – м’язова ригідність, гіпокінезія, тремор. Пізніше приєднуються поведінкові відхилення: апатоабулічний синдром, депресія, нав’язливі стани.

Семантична ППА

Починається у віці 50-60 років. Клінічні ознаки включають скорочення словникового запасу, відчуження сенсу слова, вербальні парафазії. Хворі можуть описати або намалювати об’єкт, але не можуть назвати його словом, погано розуміють значення малочастотних слів. Рахунок збережений, лист та читання порушені частково (дисграфія, дислексія), але страждає розуміння написаного/прочитаного.

Типова зорова (у тому числі, лицьова) агнозія, можливий розвиток паркінсонізму. Поведінка хворих із семантичною первинною прогресуючою афазією характеризується втратою емпатії, зайвою педантичністю, скупістю, обсесивно-компульсивними діями.

Логопенічна ППА

Спочатку у хворих виникають труднощі з пошуком потрібно слова, як із називанні предметів, і у спонтанної промови. Через це мова стає сповільненою. Викликає складності повторення речень. Зазначаються помилки фонетичного характеру. Аграматизм відсутні, розуміння не порушено. Логопенічна форма прогресуючої афазії нерідко передує розгорнутій клініці хвороби Альцгеймера.

Ускладнення пов’язані з прогресуванням причинної нейродегенеративної патології та мовного дефіциту. Після початкового дворічного періоду починають лавиноподібно наростати мовні труднощі, когнітивні та поведінкові відхилення. Хворі поступово втрачають здатність до комунікації, самообслуговування, стають залежними від допомоги близьких. У результаті первинної прогресуючої афазії неминуче розвивається глибока деменція та тотальна афазія.

Правильний діагноз хворим на первинну прогресуючу афазію ставиться рідко. Більшість випадків зазвичай хибно кваліфікується як дисциркуляторна енцефалопатія. Цьому сприяє той факт, що скарги пацієнтів, які звертаються лікаря-неврологи, у початкових стадіях неспецифічні: забудькуватість на слова та на особи, труднощі розуміння. Підтвердити ППА допомагають:

• МРТ мозку. Інформативна на розгорнутій стадії, коли на томограмах визначаються ділянки локальної атрофії різних областей мозку (залежно від форми ППА). Допомагає унеможливити ураження церебральних судин, інфаркти мозку, пухлини та інші причини афазії.
• ПЕТ-КТ мозку. Позитронно-емісійна томографія з фтордезоксиглюкозою виявляє локальні зони гіпометаболізму глюкози, що підтверджує дегенеративні зміни нервової тканини. Для детекції амілоїдних бляшок, їх локалізації та щільності використовується ПЕТ-КТ з [11C] PIB.
• Методи ЕФД. Виконується ЕЕГ та реєстрація викликаних когнітивних потенціалів. Електроенцефалографія з функціональними пробами демонструє пригнічення та нерегулярність кіркового ритму. Дослідження Р300 свідчить про когнітивний дефіцит різного ступеня виразності.
• Нейропсихологічні випробування. Дослідження ВПФ може показувати різні результати з урахуванням стадії первинної прогресуючої афазії. За всіх форм і у будь-якому періоді виявляються мовні труднощі. Можливе порушення праксису та гнозису. Пам’ять і мислення страждають більш пізніх етапах.

Для деяких форм ППА розроблено методи генетичної діагностики. Первинну прогресуючу афазію диференціюють з мовними розладами та деменцією, спричиненими цереброваскулярними захворюваннями, нейроінфекціями, енцефалопатіями (уремічною, печінковою та ін.), пухлинними процесами, неврологічними порушеннями при дефіциті вітаміну В12, хворобою Неймана-П.

Медикаментозна терапія

На сьогоднішній день не запропоновано скільки-небудь ефективної терапії, здатної зупинити або суттєво уповільнити прогресування ППА. Йдеться про можливу стабілізацію стану та підтримку якості життя. З симптоматичною метою призначаються:

• NMDA-антагоністи. На тлі застосування мемантину у пацієнтів з первинною прогресуючою афазією відзначається помірне покращення когнітивних функцій.
• Дофаміноміметики. Леводопа, бромкриптин використовуються як для усунення симптомів паркінсонізму, так і для подолання артикуляційної диспраксії.
• Інгібітори холінестерази. Препарати цієї групи зменшують когнітивний дефіцит, допомагають контролювати поведінкові порушення, уповільнюють прогресування деменції.
• СІЗЗС. Призначаються у разі розвитку поведінкових і афективних порушень.
• Інші ЛЗ. Певний ефект дає тривале застосування ноотропних препаратів. Проводиться корекція дефіциту вітаміну D.

Логотерапія

Хворим на ППА показані систематичні заняття з логопедом-афазіологом, психологом. У процесі логотерапії досягається поліпшення сприйняття мови, зменшення труднощів артикуляції, хоча в цілому ці позитивні зміни незначні і носять тимчасовий характер. Для компенсації мовних труднощів можуть бути використані спеціальні мобільні програми, картки PECS.

Загалом прогноз характеризується як несприятливий, оскільки у всіх випадках первинної прогресуючої афазії реєструється наростання афатичних розладів та деменції. Середня тривалість життя після встановлення діагнозу становить 8-10 років.

Специфічних профілактичних заходів не розроблено. Як і для запобігання іншим видам деменції, рекомендується усунення можливих факторів ризику (дисліпідемії, ожиріння), компенсація супутніх патологій. Певний протективний ефект має ведення активної розумової діяльності протягом життя.